مقدمه

با توجه به آغاز عصر استفاده از سلول درمانی در کلینیک و یا مطب پزشکان از این پس هر چند یک بار شاهد ورود کیت های جدید از قبیل سلول های بنیادی، سلول های Re-Program شده بنیادی، سلول های متعهد تخصصی و… به بازار خواهیم بود. در مورد PRP شما با تزریق آب مقطر، سرم فیزیولوژی، پلاسمای خالی و غنی نشده و حتی ورود سوزن خالی به تنهایی هم جواب خواهید گرفت ولی اگر به دنبال پاسخ بالینی در خور PRP هستید برای خروج سلول های بنیادی از فاز سکون نیازمند حداقل تغلیظ سه برابری هستید که با دستگاه آنالیزر آزمایشگاهی تأیید شده باشد. روش طبابت تاکنون بر اساس دارو درمانی استوار بوده است که قوانین حاکم بر آن در مورد سلول درمانی صادق نیست. در دارو درمانی بدلیل اینکه دارو، محصول نهایی یک کمپانی تولید کننده است و کنترل کیفی نهایی در کارخانه تولید کننده پشت سر گذاشته می شود، می توان به برند دارو اطمینان و از آن استفاده نمود. حال آنکه در سلول درمانی (از قبیل PRP، سلول های بنیادی و…) کارخانه تولید کننده کیت فقط یک ابزار جداسازی را به تأیید مراجع ذیصلاح (CE و FDA و وزارت بهداشت و …) رسانیده است و کنترل کیفی محصول نهایی (سلول ها) از کنترل کننده کیت خارج است (که البته این مورد درباره تمام کیت های مختلف با کاربردهای آزمایشگاهی و پزشکی صدق می کند) لذا سازمان های نظارتی (CE ، FDA، وزارت بهداشت و…) علاوه بر این که نیاز به مجوز کیت را ضروری می دانند در مورد کنترل محصول نهایی در کلینیک ها و مطب ها بخشنامه هایی را صادر می کنند که اجرای آن ها الزامی است و در نتیجه درمان بسیار تأثیر گذار هستند. در مورد کنترل کیفی PRP هم بخشنامه به شماره FDA:CITE 21 CFR640.25 صادر شده است که نکات ریز، اما بسیار مهمی را خاطر نشان ساخته است. فراموش نکنیم که جزئیات هستند که تفاوت ها را می سازند. 

prp-treatment

معرفی پلاکت و PRP

همه ما پلاکت ها را به عنوان عواملی می شناسیم که در پاسخ به آسیب بافتی و پارگی عروق، فعال شده و با ایجاد پلاک پلاکتی و لخته منجر به هموستاز می شوند. تحقیقات علمی اخیر و تکنولوژی های پشتیبانی کننده آنها، چشم انداز جدیدی را در خصوص نقش پلاکت ها در فرآیند ترمیم بافت ها پیش روی دانش پزشکی ترسیم نموده و نقش پلاکت ها را از نقش صرفاً هموستاز خون، به بازیگر اصلی کل فرآیند ترمیم و بازسازی بافت های آسیب دیده ارتقا داده اند. این تحقیقات مقدار زیادی از پروتئین ها بیواکتیو و فاکتورهای رشد را در درون و سطح پلاکت ها شناسایی کرده اند که همه آنها نقشی کلیدی در حذف بافت نکروتیک و شروع پیشرفت فرآیند ترمیم شامل، کموتاکس سلول ها، پرولیفراسیون و تمایز سلول ها، ایجاد عروق و ماتریکس خارج سلولی و بازسازی بافت ایفا می کنند.

نتایج تحقیقات فوق، پلاکت ها را به عنوان یک عامل بیولوژیک اتولوگ (مشتق از خود فرد) و قابل استفاده به منظور تحریک فرآیند طبیعی ترمیم و بازسازی بافت های مختلف بدن، در نقطه توجه متخصصین پزشکی قرار داده و این تصور را شکل داده که پلاکت می تواند در انواع اعمال پزشکی نظیر انواع آسیب های بافتی، بازسازی غضروف مفصلی، تقویت لیگامان ها و تاندون های صدمه دیده، شکستگی ها و زخم ها، که تسریع روند ترمیم بافت مد نظر است، نقش مؤثری ایفا کند.

مطالعات In-vitro و In-vivo گسترده ای در خصوص عملکرد پلاکت ها در پاسخ به آسیب بافت های مختلف بدن و کاربرد درمانی آنها در ترمیم آسیب ها، در مراکز دانشگاهی، تحقیقاتی و درمانی دنیا صورت پذیرفته و نتایج آزمایشگاهی، بالینی و کلینیکی آنها مستند سازی و منتشر شده است و هم اکنون بیش از 5200 مقاله در خصوص PRP درمانی در بانک های اطلاعاتی NCBI ثبت شده و مرور مقالات منتشره، حاکی از تفاوت معنادار و یا حداقل برابر نتایج درمانی آن در مقایسه با دارو درمانی و برخی درمان های سنتی و معمول و مرسوم، در درمان بسیاری از مشکلات ارتوپدی، آسیب های ورزشی، پوست و غیره است.

PRP  چیست ؟

( PRP ( Platelet-Rich Plasma یا پلاسمای غنی از پلاکت، در واقع غلظت بالایی از پلاکت های خون خود بیمارند که طی یک فرآیند جداسازی و تغلیظ، از خون تازه و لخته نشده خود بیمار، تهیه می شود. به پشتوانه مطالعات انجام شده، امروزه در کشورهای مختلف دنیا از جمله اغلب کشورهای اروپایی، آمریکا و ژاپن، PRP درمانی به عنوان یک روش درمانی غیر تهاجمی و بی خطر پذیرفته شده و در کنار روش های درمانی دیگر و حتی بعضاً جایگزین برخی جراحی ها، قابل انتخاب و اجراست و در حالی که هنوز تحقیقات زیادی به منظور تعیین استانداردها، دستورالعمل ها و پروتکل های دقیق باید انجام شود ولی حوزه پزشکی هر روز شاهد توسعه روز افزون کاربرد آن در تخصص های گوناگون پزشکی است. شایان ذکر است برابر گزارشات سازمان جهانی بهداشت (WHO)، صدمات عضلانی- اسکلتی شایع ترین علت درد و ناتوان جسمی در میان میلیون ها نفر در سراسر جهان است و به همین دلیل این سازمان، دهه 2010 را به عنوان دهه استخوان و مفاصل نامگذاری کرده و خواستار ابتکار عمل جهانی به منظور ترویج بیشتر پژوهش در زمینه پیشگیری، تشخیص و درمان بیماری های عضلانی- اسکلتی شده بود و شاید به همین دلیل، درصد بالایی از پژوهش های مرتبط با PRP درمانی در دهه اخیر نیز در رابطه با درمان مشکلات ارتوپدی و پزشکی ورزشی انجام گرفته است.

روند تحول

کاربرد PRP در درمان بیماری ها، متناسب با نتایج یافته های پژوهش های علمی و شناخت بیشتر محتویات و عملکرد پلاکت ها، تحول یافته و به نظر می رسد با توجه به پژوهش های جاری، تحولات بیشتری را نیز تجربه خواهد کرد.

ابتدا پلاکت ها به عنوان عوامل انعقادی شناخته شدند و از همان موقع در مراکز درمانی دنیا در مواردی نظیر، بندآوردن خونریزی یا جلوگیری از آن در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی، درمان پروفیلاکتیک کاهش تولید پلاکت در مغز استخوان، جلوگیری از خونریزی زیاد در جراحی های تهاجمی، خونریزی های فعال و غیر استفاده شده و هم اکنون نیز با اهداف درمانی فوق استفاده می شود.

شناسایی نقش پلاکت ها در فرآیند ترمیم ، چشم اندازی جدید و وسیع برای کاربرد پلاکت ها (PRP) در حوزه درمان باز کرد. زیرا با در نظر گرفته پلاکت ها به عنوان محرک شروع و ادامه فرآیند ترمیم و بازسازی بافت، می توان آنها را در درمان یا کمک به درمان همه بیماری هایی که به نوعی نتیجه توقف یا کندی فرآیند ترمیم اند و یا نیازمند تسریع روند عادی فرآیند ترمیم اند، بکار برد.

اولین منبع قابل ارجاع در خصوص استفاده از PRP به عنوان یک فرآورده اتولوگ، به سال 1987 بر می گردد که به منظور پیشگیری از نیاز به تزریق خون همولوگ، در یک جراحی قلب باز به کار گرفته شد. پس از آن متخصصین جراحی دهان و دندان و جراحان پلاستیک اولین پزشکانی بودند که در دهه نود از PRP به منظور تسریع روند ترمیم و التیام بافت استفاده کردند. در همان دهه مطالعات زیادی بوسیله ی مراکز علمی- تحقیقاتی ازجمله کالج پزشکی ورزشی آمریکا انجام و نتایج مطالعات در مجله پزشکی ورزشی چاپ شد و پزشکان متخصص ارتوپدی، فیزیوتراپی، پزشکان ورزشی، متخصصین درد و روماتولوژیست ها نیز همگام با نتایج مطالعات، شروع به استفاده از آن به منظور درمان انواع صدمات تاندون ها، لیگامان ها، عضلات، استخوان، عصب و غضروف ها کردند.

در سال 1999 برای اولین بار نحوه تهیه PRP اتولوگ در مطب از مقدار کمی خون، بوسیله ی تجهیزات کناسنتره پلاکت، شرح داده شد. یکی از موارد تأثیر گذار در توسعه کاربرد PRP چاپ نتایج مطالعه دکتر آلن میشرا بود ولی که از سال 2004 با برخی فوتبالیست های استنفورد کار می کرد و سعی داشت بازیکنان را هر چه سریعتر به بازی برگرداند، شروع به مطالعاتی در خصوص اثر PRP در درمان Chronic Tennis Elbows نمود. با توجه اینکه درمان این بیماری به طور معمول، مشکل است، ولی او موفق به بهبود نود درصدی بیماران ظرف مدت شش ماه شد و نتایج مطالعات خود را در نوامبر سال 2006 در مجله پزشکی ورزشی آمریکا چاپ کرد. از آن به بعد کاربرد PRP در تخصص های مختلف پزشکی از جمله پزشکی ورزشی (با توجه به اهمیت بالای برگرداندن سریع ورزشکاران آسیب دیده به میدان مسابقه)، ارتوپدی، پوست و زیبایی و غیره رشد فزاینده ای را تجربه نمود. اکنون علاوه بر ادامه درمان های PRP توسط بسیاری از پزشکان و مراکز درمانی، مراکزی نیز با عنوان مرکز تخصصی PRP در بسیاری از کشورها فعالیت دارند. در ایران نیز مطالعاتی در مراکز دانشگاهی انجام و نتایج آنها منتشر شده که موضوع و نتایج آنها در بخش مربوطه آورده شده است. مرور روند تحول فوق هر پزشک علاقمندی را به این نتیجه می رساند که این روش درمانی خاص و متفاوت از درمان های قبلی است و باید ضمن مطالعه و درک پایه علمی آن، نسبت به آموزش دقیق این مهارت اقدام کند تا در کاندید کردن بیمار برای PRP و اجرای دقیق و صحیح آن، عملکردی موفقیت آمیز داشته باشد. ادامه بحث نگاهی اجمالی به علوم پایه مرتبط با PRP دارد.

پلاکت

خون شامل پلاسما و عناصر جامد معلق در پلاسما یعنی گلبول های قرمز و سفید و پلاکت هاست. پلاکت ها اجسام کروی یا بیضوی کوچکی به قطر دو تا پنج میکرون هستند که از قطعه قطعه شدن سیتوپلاسم سلول های بزرگی به نام مگاکاریوسیت (نوعی گلبول خونی) در مغز استخوان حاصل می شوند پلاکت های انسان فاقد هسته هستند و به همین دلیل بیشتر محققین آنها را تشکیلات غیرسلولی می پندارند با وجود این، چون در مهره داران پست، سلول های هسته داری به نام ترومبوسیت معادل پلاکت ها می باشند پلاکت ها را ترومبوسیت نیز می نامند. تعداد پلاکت ها در خون انسان 150 هزار تا 400 هزار (به طور متوسط 250 هزار) در هر میلی متر مکعب است. این تعداد نیز دارای نوساناتی است. بدین ترتیب که در روز زیاد و در شب کاهش می یابد. این امر احتمالاً به میزان کار و استراحت بستگی دارد زیرا معمولاً پس از یک کار سنگین بدنی، تعداد پلاکت ها در خون انسان 3 تا 5 برابر می شود. عمر متوسط پلاکت ها هشت الی یازده روز است و پس از آن توسط ماکروفاژهای رتیکولواندوتلیال برداشته می شوند.

دیواره سلولی هر پلاکت دارای غشایی سه لایه شامل، لایه سطحی غنی از گلیکوپروتئین و دو لایه قابل نفوذ از فسفولیپید و کلسترول است. بررسی ها بیانگر وجود آنتی ژن های گروه های خونی در غشای پلاکت ها است. پلاکت ها فاقد نوکلئوتید اما حاوی اجزایی مشابه میتوکندری، میکروتوبول و گرانول ها هستند.به طور تقریبی در هر پلاکت 50 تا 80 گرانول (غالباً از نوع آلفا) وجود دارد، این گرانول ها در طی بلوغ مگاکاریوسیت ها تشکیل و توسط یک واحد غشایی به هم متصل می شوند. گرانول های آلفا به طور تقریبی حدود 200 تا 500 نانومتر قطر دارند و حاوی بیش از سی پروتئین فعال نظیر سروتونین و فیبرینوژن، انواع فاکتورهای رشد و یون کلسیم هستند که بسیاری از آنها نقش اساسی در هموستاز و ترمیم دارند. سیتوپلاسم پلاکت حاوی یک سیستم شبکه است که می تواند در دریافت مواد فعال کننده و ترشح مواد فعال دخالت کند. ناحیه زیر غشایی پلاکت ها شامل میکروفیلامان های اکتین و میوزین (پروتئین اساسی عضلات) هستند که واسطه های تغییر شکل اند و به ترشح محتویات گرانول ها کمک می کنند.

prpman2

پلاکت و هموستاز

هموستاز یا قطع فیزیولوژیک خونریزی به مجموعه عوامل و واکنش هایی اطلاق می شود که نقش آنها توقف خونریزی از محل بریدگی ها و آسیب های رگی است. فرآیند هموستاز بسیار پیچیده است لیکن به طور ساده و صرفاً به منظور درک نقش پلاکت ها در آن می توان به شرح زیر خلاصه نمود: هرگونه آسیب بافتی به عروق، که منجر به خروج خون از آنها شود، موجب فعال شدن پروتئین ون ویلبراند (Von willebrand protein) یا فاکتور هشت می شود. این پروتئین به عنوان واسط عملکرده و از یک طرف به کلاژن موضع آسیب دیده و از طرف دیگر به گلیکوپروتئین سطح پلاکت می چسبد و موجب چسبیدن پلاکت ها به الیاف کلاژن بافت ساب اندوتلیال ناحیه آسیب دیده عروق شده و منجر به تجمع پلاکت ها در محل و ایجاد تورم، چسبندگی و پای کاذب در آنها می شود.

چسبندگی اولیه به واسطه فاکتور هشت شروع و سپس بوسیله ی پروتئین ون ویلبراند ترشح شده از گرانول های خود پلاکت ها ادامه می یابد به طوری که هر پروتئین ون ویلبراند با تعداد زیادی از پلاکت ها و هر پلاکت با بیش از یک پروتئین ون ویلبراند باند می شود و در پایان منجر به شکل گیری یک پلاک پلاکتی در موضع می شود. در ضایعات عروقی کوچک، جلوگیری از خونریزی توسط پلاک های پلاکتی امکان پذیر است لیکن در ضایعات بزرگ نیاز به تشکیل لخته خونی است. خشت ساختمانی لخته خونی رشت های فیبرین با تجمع پلاکت های فعال شده همراه با گلبول های سفید و قرمز خون در میان آنهاست. فیبرین پروتئینی نامحلول در اب است که در حضور ترومبین، از پروتئین فیبرینوژن محلول در پلاسما تولید می شود. بدین ترتیب که پلاکت های تجمع یافته، شکسته شده و موادی را آزاد می کنند که در حضور کلسیم، پروترومبین را به ترومبین تبدیل می کنند. ترومبین نیز تحت یک عمل آنزیمی، مستقیماً قطعات پپتیدی را از زنجیره های آلفا و بتای فیبرینوژن می شکند و ایجاد مونومرهای فیبرینی می کند.

رشته های فیبرین به صورت متقاطع و منظم کنار هم قرار گرفته و یک شبکه توری مانند را پدید می آورند که سلول های خونی به خصوص گلبول های قرمز در آن گیر می کنند و آنچه در آخر کار به دست می آید، همان لخته خون است که محل آسیب دیده رگ را می پوشاند. البته شایان ذکر است که برای تبدیل شدن فیبرینوژن به فیبرین، چندین واکنش یکی پس از دیگری رخ می دهند و حداقل سیزده فاکتور برای تحقق انعقاد خون به طور طبیعی مورد نیاز است. لیکن مفاد فوق با صرف نظر از مراحل غیر ضروری و نیز ایجاد سهولت در درک نقش پلاکت ها در فرآیند هموستاز تنظیم شده است. به طور کلی پلاکت ها بازیگر اصلی و تأمین کننده اصلی مواد مورد نیاز فرایند هموستازند. به طور مثال حتی با آزاد کردن ترومبوکسان و سروتونین در انقباض موضعی عروق و هموار شدن فرآیند انقعاد نقش دارند و یا طی بیست دقیقه تا یک ساعت بعد از تشکیل لخته، موادی را به نام اکتین و میوزین آزاد می کنند که موجب انقباض لخته شده و به بسته شدن بیشتر عروق کمک می کند. تا قبل از مطالعات اخیر، که محتویات پلاکت ها را شناسایی و نقش حیاتی آنها در شروع و ادامه فرآیند ترمیم بافت نقش دارند و همگام با شروع فرایند هموستاز، فرآیند ترمیم بافت را نیز شروع می کنند.

فرآیند طبیعی ترمیم بافت های آسیب دیده

 

همانطور که در بالا اشاره شد، همزمان با شروع و تکمیل فرآیند هموستاز، فرآیند ترمیم بافت نیز شروع می شود و به عبارتی می توان گفت هموستاز خود بخشی از فرآیند ترمیم است، که به سرعت شروع شده و در نهایت با تشکل لخته، یک پانسمان موقت روی محل آسیب قرار می دهد تا فرصتی را برای ادامه فرآیند ترمیم بافت آسیب دیده فراهم سازد. لیکن به منظور توجه به نقش پلاکت ها در آن در بالا جداگانه توضیح داده شد. فرآیند ترمیم طبیعی بافت طولانی تر است. در این فرآیند فاکتورهای رشد و سیتوکین هایی که توسط پلاکت های فعال و سایر سلول ها آزاد می شوند، منجر به مهاجرت، تکثیر و تمایز سلول ها و سنتز ماتریکس لازم برای ترمیم بافت می شوند. رشته های فیبرین تشکیل شده در مرحله هموستاز نیز، به عنوان یک کالبد و چهار چوب، برای سلول های مهاجر و تکثیر آنها عمل می کنند. فرآیند ترمیم شامل سه فاز عملیاتی التهاب، تکثیر و تجدید ساختار است و شایان ذکر است که این سه فاز نیز مستقل از هم نیستند و از نظر زمانی با هم همپوشانی دارند.

فاز التهابی (Inflammatory phase)

التهاب، اولین پاسخ بدن به هرگونه آسیب بافتی است. نوتروفیل ها اولین سلول های التهابی اند، که سریعاً به منظور دفاع در برابر عفونت و حذف بافت های آسیب دیده، در محل جراحت تجمع می یابند عمر آنها حدود چند ساعت تا چند روز است. بعد از نوتروفیل ها، مونوسیت ها و لنفوسیت های T در محل تجمع می یابند. مونوسیت ها با تمایز به ماکروفاژها، به یک تیپ عمده سلولی تبدیل می شوند که طول عمری حدود چند روز تا چند ماه دارند و با ترشح فاکتورهایی، به طور مستقیم به نوتروفیل ها و پروسه ترمیم بافت کمک می کنند.

نقش لنفوسیت های T در ترمیم در حال حاضر به طور دقیق مشخص نیست. سپس سلول های بنیادی مزانشیمال، که مسئول تشکیل استخوان، غضروف،  بافت فیبری، عروق و سایر بافت ها هستند و نیز فیبروبلاست ها که ماتریکس خارج سلولی را تولید می کنند به ناحیه جراحت مهاجرت می کنند. همچنین سلول های اندوتلیال عروق خونی اطراف جراحت شروع به تکثیر و تشکیل مویرگ های جدیدی می کنند که به ناحیه آسیب دیده توسعه می یابند. در اواخر فاز التهابی بافت گرانولر با ظاهر نرم و صورتی رنگ تشکیل می شود. این بافت، با خونرسانی مناسب و فاقعد اعصاب و غنی از فیبروبلاست ها و سلول های التهابی، محیط متابولیکی موقت و مناسبی جهت ادامه روند ترمیم فراهم می سازد. فاز التهابی سه الی چهار روز به طور می انجامد.

فاز تکثیر (Proliferative phase)

این فاز حدوداً از روز سوم بعد از آسیب شروع می شود. در طول این مرحله، ترشح فاکتورهای مختلفی از پلاکت ها، نظیر فاکتور رشد و سیتوکین، به همراه سایر عوالم محیطی نظیر اکسیژن، یونها، هورمون ها و مواد مغذی، شرایطی را فراهم می کنند تا سلول های بنیادی مزانشیمال، تکثیر و به سایر سلول هایی که جهت تولید بافت محل جراحت مورد نیاز است، نظیر استئوبلاست، کندروسیت، و غیره تبدیل و جایگزین بافت های نکروتییک و آسیب دیده می شوند. بدین ترتیب بافت اسکار که تفاوت هایی با بافت اصلی دارد شکل می گیرد.

فاز تجدید ساختار (Remodeling phase)

این مرحله از ترمیم حدود سه هفته بعد از آسیب  شروع می شود و ممکن است بسته به وسعت زخم و نوع بافت آسیب دیده، نیاز به سال ها زمان داشته باشد. در این فاز بافت های عمومی جدید سازماندهی و شکل دهی مجدد شده و جایگزین بافت اسکارمی شوند. در پایان این مرحله، بافت محل جراحت بیشتر به بافت اصلی شبیه می شود. بین بافت اسکار و بافت نرمال تفاوت هایی وجود دارد. بافت اسکار حاوی فیبروپلاست های اولیه و ماتریکس است و ممکن است شامل بخش هایی از بافت اصلی نیز باشد و یا ممکن است نیاز باشد که به طور کامل اصلاح شود. این موضوع در بافت ها و نواحی مختلف بدن متفاوت است. به طور مثال در ترمیم استخوان، بافت اسکار تشکیل نمی شود و بافت ترمیمی تقریباً از بافت اصلی قابل افتراق نیست ولی بر عکس، بافت های نرم نظیر پوست، به طور کلی بوسیله بافت اسکار ترمیم می شوند. بافت اسکار با تغییراتی مانند کاهش دانسیته سلول ها و عروق تولید فیبرهای کلاژن در ماتریکس و جابجایی ماتریکس قبلی و غیره به بافت اصلی تبدیل می شود. فرآیند ترمیم نیز دارای مراحل بسیار پیچیده بود و با حضور تعداد زیادی از مواد، سلول ها، فاکتورها و پروتئین ها و تحت تبادلات شیمیایی گوناگونی تحقق می یابد لیکن در این بخش موضوع به صورت خلاصه بیان شده است.

پلاکت و ترمیم طبیعی بافت های آسیب دیده

مطالعات صورت گرفته ثابت کرده اند که تقریباً تمام عملیات فرآیند ترمیم نظیر، تجمع نوتروفیل ها و مونوسیت ها، مهاجرت سلول های بنیادی و فیبروبلاست ها و تکثیر و تمایز آنها، پدیده رگ زایی و غیره، تحت تأثیر مواد مترشحه از پلاکت های فعال شده شروع و ادامه می یابند. بنابراین در فرآیند ترمیم نیز پلاکت ها بازیگر و تأمین کننده اصلی فاکتورهای مورد نیازند. همانطور که قبلاً نیز اشاره شد هر پلاکت به طور تقریبی دارای 50 تا 80 گرانول است و این گرانول ها حاوی بیش از سی پروتئین فعال هستند که نقش اساسی در هموستاز و ترمیم دارند. با فعال شدن پلاکت، گرانول ها خود را به غشاء پلاکت چسبانده و فاکتورهای درون خود را به بیرون رها می سازند. کلیه مواد مترشحه پلاکت ها از خانواده پروتئین های فاکتورهای رشد، سیتوکین ها و کموکین ها هستند که فعال سازی، شروع و مدیریت فرآیند بهبود و ترمیم را به عهده دارند به طوری که نبود بعضی از آنها در برخی بیماری های خاص، منجر به عدم بهبود زخم ها می شود.

این مواد با گیرنده های غشای سلول های هدف، مانند اپیدرمال، اندوتلیال، فیبروبلاست، استئوبلاست، سلول های بنیادی مزانشیمال و غیره باند شده و موجب فعال شدن یکسری پروتئین های داخل سلولی خاص می شوند که نتیجه آن ایجاد واکنش هایی است که به طور مستقیم منجر به پرولیفراتیو سلولی و شکل گیری ماتریکس، تولید اوستوئید، سنتز کلاژن و غیره می شوند. پلاکت ها ظرف مدت یک ساعت بعد از تشکیل لخته، 95 درصد پروتئین ها و پیش سازهای فاکتورهای رشد را ترشح می کنند و پس از ترشح ناگهانی، شروع به سنتزپروتئین های مورد نیاز خود می کنند. مطالعات جدید وجود پروتئین های مورفوژنز استخوان را درون پلاکت ها شناسایی کرده و معتقدند احتمالاً پلاکت ها در ترمیم و شکل دهی استخوان نیز نقش دارد. با مرور مطالب بخش علوم پایه و با نگرش به دانش موجود در مورد نقش پلاکت ها، سؤالاتی در ذهن متبادر می شود که آیا می توان پلاکت ها را از خون جدا کرد؟ آیا در صورت جداسازی، ساختار و محتویات آنها به صورت طبیعی حفظ خواهند شد؟ آیا می توان آنها را دوباره به داخل بافت بدن بیمار (نه تزریق وریدی، بلکه تزریق داخل بافتی مانند عضله، پوست، تاندون و…) تزریق نمود؟ آیا در صورت تزریق آنها در موضعی از بدن مثلاً داخل یک بافت آسیب دیده، آنها همانند فرآیند طبیعی عمل خواهند کرد؟ و آیا پاسخ بافتی بدن به عملکرد و محتویات پلاکت های تزریق شده همانند فرآیند طبیعی ترمیم خواهد بود؟ جواب همه این سؤالات مثبت است و در مطالعات آزمایشگاهی، حیوانی و انسانی انجام شده در خصوص PRP، به اثبات رسیده است به همین دلیل تحقیقات جدید به جای پرداختن به مسائل فوق، بیشتر روی متدهای اجرایی و تدوین پروتکل ها تمرکز دارند.

(PRP (Platelet Rich Plasma

PRP یا پلاسمای غنی از پلاکت، در واقع غلظت بالایی از پلاکت های خون خود بیمارند که طی یک فرآیند جداسازی و تغلیظ، از خون تازه و لخته نشده خود بیمار، تهیه می شود. خون کامل شامل گلبول های خونی، پلاکت ها، پلاسما و انواع متنوعی از پروتئین ها و مواد دیگر است و با توجه به اینکه، هر کدام از آنها دارای شکل، اندازه، وزن مخصوص و فرمول شیمیایی هستند لذا می توان آنها را به روش های مختلف نظیر سانتریفوژ، فیلتر کردن و غیره جداسازی و استفاده نمود. امروزه بیش از بیست فرآورده درمانی از خون کامل دریافتی از خون دهندگان، تهیه و به منظور پیشگیری و درمان بیماری های مختلف مانند خونریزی شدید، کاهش فیبرینوژن، اختلالات انعقادی، هموفیلی، عفونت و نوتروپنی استفاده می شود.

PRP یکی از فرآورده های معمول و قابل تهیه از خون است ولی لازم به ذکر است که: PRP تهیه شده درمراکز انتقال و تهیه فرآورده های خونی، که در حجم های بالا و از خون های اهدایی مردم تهیه می شوند، به عنوان PRP همولوگ (مشابه)، معمولاً در بیمارستان ها و مراکز درمانی برای درمان بیماران دیگر (غیر از خود اهداکننده خون)، در مواردی نظیر بیماری های یاد شده در فوق، استفاده می شود. PRP همولوگ در درمان های مورد نظر این کتاب به کار برده نمی شود. PRP مورد نظر در مطالب این کتاب، معمولاً در حجم های کم، از خون خود بیمار تحت درمان، در مراکز درمانی و حتی در مطب پزشک، توسط کیت های مخصوص تهیه می شود و با عنوان PRP اتولوگ (مشتق از خود بیمار) در درمان های مورد نظر این کتاب به کار برده می شود. به این نوع PRP،  گاهی پلاکت تغلیظ شده، ژل پلاکتی و یا پلاکت واقعی نیز می گویند.

اصول تئوریک عملکرد PRP درمانی

از مروز تمام مطالب پیشین، به این نتیجه می توان رسید که پلاکت ها و محتویات آنها، می توانند مانند یک داروی بیولوژیک برای تحریک و شروع فرآیند طبیعی ترمیم بافت به کار گرفته شوند. بدین ترتیب که در شرایط طبیعی، شروع و ادامه فرآیند طبیعی ترمیم در بافت ها، مستلزم تجمع پلاکتی، فعال شدن آنها و رهاسازی مواد داخل آنهاست. یعنی در صورت بروز اتفاقات فوق در حد مناسب در پاسخ به آسیب بافتی، بهبود به طور خودکار صورت خواهد گرفت. به عبارت دیگر، بر عکس، می توان توقف یا کندی در بهبود یک آسیب بافتی و نیز بهبود نامناسب یک آسیب بافتی را به احتمال زیاد به عدم بروز یا عدم امکان بروز فرآیند یاد شده به صورت طبیعی و یا بروز آن در حد ناکافی ربط داد. با عنایت به مفاد فوق، تهیه کنسانتره ای از پلاکت ها، که ساختار و محتویات آنها، شرایط طبیعی خود را حفظ کرده اند و به عبارتی زنده و فعالند، و قراردادن آنها در ناحیه آسیب دیده، که منجر به فعال شدن آنها و رهاسازی مواد داخل آنها خواهد شد، در واقع جبران کاری است که می بایست به طور طبیعی در بافت آسیب دیده رخ می داد لیکن به دلایل مختلف نظیر پایین بودن میزان جریان خون در تاندون ها و مواردی از این قبیل در بافت آسیب دیده بروز و یا امکان بروز نیافته است. پیروتئوری فوق همچنین می توان گفت قرار دادن کنسانتره پلاکت در محل جراحت بافت آسیب دیده ای نیز، که روند طبیعی فرآیند بهبود را طی می کند، می تواند منجر به تجمع پلاکتی بیشتر و رهاسازی بیشتر فاکتورهای مؤثر در فرآیند بهبود و در نهایت تسریع در تکمیل مراحل بهبود شود. و باز بر پایه همین تئوری می توان گفت قرار دادن کنسانتره پلاکت در بافت هایی که به نوعی نتیجه کاهش یا توقف تولید پروتئین هایی مانند کلاژن و الاستین (مانند چین و چروک صورت)، کاهش یا از بین رفتن بافت غضروفی (نظیر مشکلات مفصلی) و غیر فعال شدن پرسه رشد (مانند ریزش مو) هستند، می تواند موجب مهاجرت سلول بنیادی و فیبروبلاست به محل و تمایز آنها به سلول های تازه آن بافت و رفع علائم حاصل از آن بیماری شود. و دست آخر اینکه بر اساس مفاد عفوم پایه اشاره شده، می توان پذیرفت که قرار دادن کنسانتره پلاکت، در محل پیوندهای بافتی نظیر پیوند عضو، گرافت چربی (لیپوترانسفر)، کاشت مو و جراحی پلاستیک، می تواند از طریق تسریع فرایند ترمیم، رگ زایی و غیره موجب پذیرش بهتر عضو یا سلول های منتقل شده در محل جدید و جلوگیری از آتروفی یا کاهش احتمال پس زدن آنها شود. و این همان چیزیست که PRP درمانی دنبال می کند و مکانیسم عملکرد آن را در کاربردهای مختلف توجیه می کند.

PRP چگونه تهیه می شود؟

همانگونه که گفته شد خون شامل پلاسما و عناصر جامد معلق در پلاسما یعنی گلبول های قرمز و سفید و پلاکت هاست. پلاسمای غنی از پلاکت یعنی فرآورده ای که شامل پلاسمای خون و پلاکت ها (بدون گلبول های قرمز) است و تعداد پلاکت ها در یک میلی متر مکعب از آن، بیشتر از پایه (شرایط طبیعی)است. برای بدست آوردن چنین فرآورده ای، لازم است در مرحله اول پلاسما و پلاکت ها را از گلبول های قرمز خون جدا کرد. از طرفی خون در هر فضایی غیر از درون عروق خودبخود لخته می شود زیرا اگر پلاکت ها با جداری غیر از جدار عروق برخورد کنند فعال شده و فرآیند انعقاد را شروع یم کنند مایع باقی مانده از خون لخته شده، سرم خون نامیده می شود که فاقد پلاکت ها، گلبول ها، فاکتورها و پروتئین های انعقادی است زیرا آنها برای تشکیل لخته مصرف شده اند. به همین دلیل پلاسمای غنی از پلاکت خون لخته نشده قابل تهیه است. در شرایط نرمال خون کامل شامل موارد زیر است: خون کامل شامل 55 درصد پلاسما و 45 درصد سلول های خونی است. پلاسما شامل 91 درصد آب، 7 درصد انواع پروتئین ها نظیر آلبومین، فیبرینوژن، گلوبولین و… 2 درصد مواد غذایی (آمینواسیدها، قندها، چربی ها و…)، هورمون ها (انسولین، اریتروپوینتین و…) و الکترولیت ها (سدیم، پتاسیم، کلسیم و…) است. سلولهای خونی شامل: 93 درصد گلبول های قرمز (با تعداد حدود پنج میلیون در هر میلی متر مکعب از کل خون)، یک درصد گلبول های سفید (با تعداد 7 الی 9 هزار در هر میلی متر مکعب از کل خون)، 6 درصد پلاکت ها (با تعداد حدود250 هزار در هر میلی متر مکعب از کل خون) است. اگر یک مایع، حاوی انواع مواد جامد معلق، به صورت ساکن قرار گیرد بعد از مدتی، مواد جامد معلق در آن، تحت نیروی جاذبه ته نشین شده و به ترتیب وزن مخصوص به صورت لایه لایه روی هم قرار خواهند گرفت. روند و زمان ته نشین شدن را می توان با نیروی گریز از مرکز (سانتریفوژ)تسریع نمود. خون لخته نشده نیز شامل پلاسمای مایع و عناصر جامد معلق در پلاسما یعنی گلبول های قرمز و سفید و پلاکت هاست. گلبول ها و پلاکت ها دارای وزن مخصوص متفاوتی هستند. وزن مخصوص گلبول های قرمز 1009، گلبول های سفید و پلاکت ها 1006 و پلاسما 1003 است. بنابراین برای جداسازی آنها از همدیگر، می توان از نیروی گریز مرکز (سانتریفوژ) استفاده نمود. با توجه به مفاد فوق، برای تهیه PRP: خون اخذ شده از بیمار با ماده ضد انعقاد (اغلب سیترات) مخلوط می شود تا فرآیند لخته شدن متوقف شود سپس پلاسما و پلاکت ها بوسیله ی نیروی گریز از مرکز (سانتریفوژ کردن) از گلبول های قرمز جدا می شوند. اگر خون منعقد نشده سانتریفوژ شود سه لایه در آن تشکیل خواهد شد. لایه تحتانی شامل گلبول های قرمز، لایه ظریف و نازک میانی شامل گلبول های سفید و پلاکت ها و لایه بالایی پلاسماست. با توجه به میزان درصد هر کدام از محتویات خون (55 درصد پلاسما و 45 درصد سلول های خونی)، اگر به طور مثال 10 سی سی خون سانتریفوژ شود 5/5 سی سی پلاسما در لایه بالایی قرار خواهد گرفت و اگر دو لایه بالایی (پلاسما و پلاکت) را بردارید به طور کلی شما حدود 5/5 سی سی PRP با غلظت دو برابر حالت پایه (شرایط نرمال) خواهید داشت. زیرا اگر تعداد پلاکت ها 250 هزار در هر میلی متر مکعب از کل خون باشد در پلاسمای جدا شده که حدود نصف حجم کل خون سانتریفوژ شده است، تعداد آنها دو برابر حالت نرمال خواهد بود. در این خصوص در بخش انواع کیت ها مطالب بیشتری ارائه خواهد شد. اما جدا کردن دو لایه بالایی به راحتی امکان پذیر نیست. به همین دلیل و با توجه به گستره بالای کاربرد PRP در حوزه پزشکی و تفاوت حجم خون مورد نظر نیاز و حجم و غلظت پلاکت مورد نیاز برای هر درمان، تکنیک ها و تجهیزات متفاوت و متنوعی تولید و ارائه شده است تا بتوان این کار را حتی در مطب نیز انجام داد. به طور مثال در سازمان های انتقال خون، کیسه خون را با دور آهسته با شتاب ثقل دو هزار به مدت سه دقیقه سانتریفوژ می کنند و بدین ترتیب پلاسما و پلاکت ها را از گلبول های قرمز جدا می کنند. در مرحله بعد پلاسمای حاوی پلاکت را با دور تند با شتاب ثقل پنج هزار به مدت پنج دقیقه سانتریفوژ کرده و پلاکت ها را از پلاسما جدا می کنند. محصول به دست آمده شامل دو بخش PRP و PPP است. این کار در مطب یا مراکز غیر آزمایشگاهی قابل انجام نیست، ولی همانطور که اشاره شد به ازاء هر گروه از درمان ها، کیت های مخصوصی برای تهیه PRP در مطب ها و مراکز غیر آزمایشگاهی تولید و ارائه شده است.

کیت های PRP و انواع آنها

یک موضوع پر اهمیت در انجام PRP انتخاب درست کیت PRP است چرا که بدلیل توسعه روز افزون این روش در انواع تخصص های پزشکی و به دنبال آن افزایش تقاضا، کمپانی ها و حتی افراد مختلفی اقدام به ساخت و ارائه کیت PRP نموده اند که متأسفانه برخی از آنها دارای کیفیت لازم نبوده و گاهی حتی دارای استانداردهای مقتضی نبوده و استفاده از آنها برای سلامتی بیمار مضر است. این کیت ها باید حاوی مواد و تجهیزات لازم برای تهیه PRP باشند یعنی بتوان به کمک آن، به میزان لازم خونگیری نموده و ضمن جلوگیری از لخته شدن، آن را سانتریفوژ کرده و براحتی پلاسما و پلاکت ها را از کل خون جدا نمود. کیت های PRP در دو نوع کلی لوله ای و ظرفی به بازار ارائه می شوند انواع لوله ای به صورت ژل دار و بدون ژل ساخته می شوند. کیت نوع لوله ای ژل دار معمولاً دارای ژل مخصوص جداکننده و ماده ضد انعقاد بوده و نیز به میزان لازم وکیوم شده اند تا بدون نیاز به سرنگ، خون را به داخل لوله بکشند. این کیت ها بعضاً به همراه لوازم جانبی لازم نظیر، اسکالپ وین مخصوص خونگیری با لوله های وکیوم شده، هولدر سر اسکالپ وین، نیدل، گلوکونات کلسیم، سرنگ و غیره و گاهی بدون لوازم جانبی، بسته بندی و ارائه می شوند. ژل جداکننده دارای وزن مخصوص کمتر از گلبول های قرمز و بیشتر از پلاکت هاست و لذا در حین ته نشین کردن لایه به لایه محتویات خونی به ترتیب وزن مخصوص توسط نیروی گریز از مرکز (سانتریفوژ کردن)، به صورت یک لایه، در بین گلبول های قرمز و پلاکت ها قرار می گیرد و با جداسازی کامل، شرایطی را فراهم می کند تا بتوان پلاسما و پلاکت ها را به راحتی توسط سرنگ از لوله خارج نمود. کیت های نوع لوله ای بدون ژل، در واقع یک لوله ساده حاوی ماده ضدانعقاد و فاقد ژل مخصوص جدا کننده هستند که به همراه برخی لوازم جانبی بسته بندی، استریل و ارائه می شوند. با توجه به اینکه در این لوله ها، پلاکت ها به صورت یک لایه ظریف میانی ما بین گلبول های قرمز و پلاسما ته نشین می شوند، بنابراین در این کیت ها برداشتن کامل پلاکت ها با سرنگ امکان پذیر نیست و PRP نهایی دارای غلظت کمتر و حاوی مقداری گلبول های قرمز بوده و نیز در صورت تکان خوردن لوله پس از سانتریفوژ کردن، محتویات خونی دوباره با هم مخلوط خواهند شد.

** نـکتــه مـهــم

شایان ذکر است لوله های سیتراته آزمایشگاهی و انواع دیگر لوله های مورد استفاده در آزمایشگاه های تشخیص طبی (حتی انواع ژل دار)، دارای مجوز استفاده IN Vitro (کاربرد آزمایشگاهی) بوده و تزریق مجدد محصولات آنها در انسان مضر و ممنوع است این موضوع در کاتالوگ های کمپانی BD (بزرگترین تولید کننده لوله های آزمایشگاهی) نیز به صراحت نوشته شده است. زیرا جنس و محتویات این لوله ها ممکن است باعث تولید مواد سمی در محصولات آنها گردد. کمپانی های تولید کننده کیت PRP باید دارای مجوز In Vivo (کاربرد کلینیکی) برای محصولات خود باشند و آنها را تحت استانداردهای مرتبط تولید نمایند.

کیت های لوله ای

کیت های لوله ای معمولاً نیاز به سانتریفوژ خاصی ندارند و اغلب توسط سانتریفوژهای یونیورسال آزمایشگاهی قابل سانتریفوژند ولی ممکن است در موارد نادر کمپانی سازنده سانتریفوژ خاصی را توصیه نماید. کیت های نوع ظرفی در شکل ها و حجم های مختلف ساخته و ارائه می شوند. این کیت ها معمولاً فاقد ژل مخصوص جداکننده و ماده ضدانعقاد هستند و از قبل وکیوم نشده اند و کاربر میزان خون مورد نیاز را توسط سرنگ خونگیری کرده و پس از مخلوط کردن با ضد انعقاد در داخل ظرف می ریزند. این کیت ها تحت نیروی گریز از مرکز (سانتریفوژ)، پلاکت ها را جدا کرده و به بخش خاصی از ظرف هدایت می کنند، ولی در این کیت ها، نیز مانند کیت های لوله ای بدون ژل، تقریباً برداشتن کامل پلاکت ها امکان پذیر نیست و PRP نهایی دارای غلظت کمتر و حاوی مقداری گلبول های قرمز خواهد بود.

همچنین در برخی از آنها هدایت پلاکت در مسیر خاص و برداشت آنها به گونه ای انجام می شود که ممکن است آسیب به سلول های پلاکتی گردد. کیت های ظرفی به دلیل شکل های متفاوت و حجم های مختلف، معمولاً نیاز به سانتریفوژ خاصی دارند که اغلب کمپانی سازنده ارائه می نماید و با سانتریفوژهای یونیورسال آزمایشگاهی قابل سانتریفوژ نیستند، هر کدام از انواع کیت ها دارای مزایا و محدودیت های خاص خودشان هستند که باید در انتخاب آنها مد نظر قرار گیرد و برخی نیز صرفاً برای استفاده در تخصص خاصی نظیر ارتوپدی طراحی شده اند. به طور کلی یک کیت مناسب باید: تمام گلبول های قرمز را از پلاکت ها و پلاسما جدا کند و محصول نهایی حدالامکان عاری از گلبول های قرمز باشد. امکان برداشت آسان پلاکت ها بعد از سانتریفوژ کردن را بدون احتمال مخلوط شدن دوباره محتویات فراهم سازد. تمام پلاکت ها را (بالای 90 درصد) ریکاوری کند. محصول نهایی دارای تغلیظ پلاکتی مناسب باشد و تغلیظ بیشتر آن براحتی، بدون سانتریفوژ مجدد امکانپذیر باشد. دارای مجوز استفاده در موارد In Vivo از مراجع ذیصلاح بین المللی، تأییدیه FDA برای اهداف عملکردی کیت و نیز تأییدیه وزارت بهداشت کشورمان به منظور واردات و استفاده در کشور باشد. علیرغم تنوع شکلی و محتوایی کیت های PRP و به طبع آن تفاوت در جزئیات دستورالعمل کاربری آنها، می توان دستورالعملی کلی برای همه کیت ها تدوین نمود زیرا همه آنها در چهار مرحله خونگیری، سانتریفوژ، جداسازی و تزریق مشترکند و صرفاً در جزئیاتی نظیر میزان خونگیری، تعداد دور و زمان سانتریفوژ کردن، لوازم جانبی مورد نیاز و روش اجرای مراحل یاد شده متفاوتند و باید حتماً توسط کاربر مطالعه و به دقت رعایت شود.

** دو نـکتـه ی مـهـم دیـگـر

1) میزان ریکاوری در کیت های لوله ای بدون ژل حداکثر 31 درصد است. بنابراین میزان تغلیظ پلاکتی آنها حتی کمتر حالت پایه بودن و نتایج قابل اطمینانی برای آنها متصور نیست.

2) برخی از کمپانی ها، موادی را به همراه کیت، بنام اکتیواتور، ارائه می دهند تا با PRP مخلوط و تزریق شود. با توجه به اینکه اکتیواتور حاوی مواد مختلف سنتتیک است اینکار ماهیت بیولوژیک و اتولوگ بودن درمان را از بین برده و آن را به مزوتراپی با PRP تبدیل می کند و مزایایی PRP، نظیر اتولوگ بودن و عدم احتمال عوارض آلرژیک را نمی توان برای آن مد نظر قرار داد.

دستورالعمل کلی تهیه PRP توسط کیت

همانطور که اشاره شد همه آنها در چهار مرحله خونگیری، سانتریفوژ، جداسازی و فعال سازی و تزریق مشترکند. لیکن در اجرای مراحل تفاوت هایی با هم دارند.

  • خونگیری

در این مرحله خون به میزان و روش، اشاره شده در دستورالعمل هر کیت و با رعایت شرایط استریل، از بیمار اخذ می شود مقدار آن بر حسب نوع کیت و درمان مورد نظر از چهار میلی لیتر تا شصت میلی لیتر متفاوت است. همانطور که در بالا اشاره شد انواع لوله ای معمولاً از قبل وکیوم شده اند و مستقیماً به انتهای سِت خونگیری متصل شده و میزان لازم از خون را، که معمولاً در آنها چهار یا هشت میلی لیتر به داخل خود می کشند.

* * نـکـتـه

1- در صورتی که به هر دلیلی (مانند از بین رفتن وکیوم به خاطر وارد کردن زود هنگام سر اسکالپ وین در لوله قبل از رگ گیری)، خونگیری به طور خودکار توسط لوله وکیوم شده انجام نشد و یا کمتر از حد لازم انجام شد می توان میزان مورد نیاز از خون را توسط سرنگ خونگیری و به آرامی داخل لوله تزریق کرد و در صورت تجمع هوا در داخل لوله به دلیل تزریق خون توسط سرنگ، هوای تجمع یافته را توسط همان سرنگ تخلیه نمود. ولی حدالامکان باید سعی شود خونگیری طبق دستورالعمل انجام شود زیرا درمان های بیولوژیک، که با سلول های زنده سر و کار دارند، از حساسیت خاصی برخوردارند و اجرای صحیح همه مراحل تهیه، در کیفیت محصول نهایی مؤثر است. در کیت های نوع ظرفی، خون توسط سرنگ حاوی مقداری ضد انعقاد و سایز 20 تا 60 میلی لیتر (بر حسب دستورالعمل کیت) به میزان معمولاً 20 تا 60 میلی لیتر از بیمار اخذ و از طریق سرنگ درون ظرف مورد نظر ریخته می شود.

2- در صورت استفاده از PRP در جراحی ها، لازم است خون مورد نیاز برای تهیه PRP قبل از عمل از بیمار اخذ شود زیرا در طول جراحی، پلاکت ها در موضع جراحی تجمع می یابند در نتیجه حجم پلاکت داخل خون تا اندازه ای کاهش می یابد.

  • سانتریفوژ

در همه مدل ها خون گرفته شده باید سانتریفوژ شود تا پلاکت ها و پلاسما از گلبول ها جدا شوند. به طور کلی همانطور که در بالا نیز اشاره شد کیت های لوله ای در اغلب موارد توسط سانتریفوژهای یونیورسال آزمایشگاهی (با جای لوله ثابت یا متحرک (swing)، قابل سانتریفوژ هستند و ندرتاً به سانتریفوژ خاص توصیه شده توسط کمپانی نیاز دارند. ولی کیت های ظرفی، صرفاً توسط سانتریفوژی، که در روتور آن جای قرار گرفتن ظرف کیت تعبیه شده باشد، قابل سانتریفوژ هستند. تعداد دور توصیه شده توسط تولیدکنندگان معمولاً از 1700 تا 3400 دور در هر دقیقه و مدت زمان آنها از 3 الی 15 دقیقه متفاوت است و در برخی از آنها، مرحله سانتریفوژ کردن، در دو مرحله با دو دور و زمان متفاوت انجام می شود.

  • جداسازی

در این مرحله پلاکت ها و پلاسما یا همان PRP، که در مرحله سانتریفوژ از گلبول های خونی جدا شده اند، توسط سرنگ (معمولاً با نیدل 22 gauge) از کیت خارج می شوند. یادآوری اینکه، اینکار در کیت های لوله ای ژل دار به سهولت انجام می شود زیرا ژل جدا کننده ضمن قرار گرفتن به صورت یک لایه، در بین گلبول های قرمز و پلاکت ها، گلبول های قرمز را در انتهای لوله فیکس می کند و کاربر می تواند بدون نگرانی از مخلوط شدن محتویات کیت، لوله را حتی وارونه کند. در دستورالعمل استفاده این کیت ها نیز از کاربر خواسته شده که قبل از خارج کردن PRP از کیت، آن را چند بار به صورت الکلنگی تکان دهید تا توزیع پلاکت ها در کل پلاسمای جدا شده همگن شود.

در صورت نیاز به غلظت های بالاتر در این کیت ها، می توان به طریق زیر عمل کرد: با توجه به اینکه در پایان سانتریفوژ کردن، لایه پلاسمای تشکیل شده در لوله، در قسمت PPP و قسمت پایین PRP است، لذا می توان با برداشت بخشی از قسمت بالایی، قبل از همگن سازی، غلظت PRP نهایی را به میزان دلخواه بالا برد. خارج کردن PRP در کیت های لوله ای بدون ژل، بدلیل قرار گرفتن لایه ظریف پلاکت ها روی لایه گلبول های قرمز، به سختی انجام می شود و ضمن کم بودن پلاکت در PRP نهایی، بخشی از گلبول های قرمز هم به طور اجتناب ناپذیر در آن حضور دارند.

در ضمن این کیت ها را بعد از سانتریفوژ کردن به هیچ وجه نباید تکان داد، زیرا ممکن است محتویات کیت دوباره با هم مخلوط شوند. PRP حاصل از کیت های ظرفی به دو شکل می باشد: برخی از آنها مخلوطی از پلاسما و پلاکت ها را با غلظت مختلف ارائه می دهند و برخی از آنها پلاکت ها را به صورت Buffy Coat جدا از پلاسما به بخشی از ظرف هدایت می کنند و کاربر می تواند آن را به صورت Buffy Coat مصرف کند و یا به میزان دلخواه با پلاسما مخلوط و PRP با غلظت مورد نیاز را بدست آورد.

  • فعال سازی و تزریق

با توجه به اینکه خون در مرحله خونگیری با ماده ضد انعقاد (ACD یا اسید سیترات دکستروز) مخلوط شده و بدین طریق با اتصال سیترات به کلسیم از فعال شدن پلاکت ها و شروع فرآیند لخته شدن جلوگیری می شود. لذا متخصصین معتقدند قبل از تزریق پلاکت ها، باید آنها را فعال نمود. در اول  از ترومبین گاوی بدین منظور استفاده می شد لیکن بدلیل احتمال انتقال بیماری و ایجاد واکنش های آلرژیک کنار گذاشته شد و اکنون برای فعال سازی از کلسیم کلراید CaCl2 مضاعف استفاده می شود. بدین ترتیب که محصول نهایی، قبل از تزریق با نسبت یک به ده، با کلسیم کلراید CaCl2 مخلوط می شود.

برخی کمپانی ها از یک سیستم ویژه ترکیب دو سرنگ،سالم یک سرنگ ده میلی و یک سرنگ یک میلی استفاده می کنند که سرنگ ده میلی حاوی PRP و سرنگ یک میلی حاوی کلسیم کراید است و موقع تزریق، به طور اتوماتیک، PRP را به نسبت ده به یک با کلسیم کراید مخلوط و به انتخاب کاربر به ناحیه عمل اسپری یا تزریق می کند. PRP فعال شده ظرف مدت 6 الی 10 دقیقه لخته می شود و تزریق آن با سرنگ بسیار سخت است به همین دلیل بسیاری از پروتکل ها فعال سازی قبل از تزریق را توصیه نمی کنند. به طور کلی در مورد فعال سازی پلاکت قبل از تزریق یا اجازه دادن به فعال شدن خودبخودی آنها بعد از تزریق، اتفاق نظر وجود ندارد لیکن تحقیقات جدید نشان داده اند که رد صورت تزریق پلاکت بدون فعال سازی، کلاژن تایپ یک داخل بافت بدن مانند ترومبین گاوی عمل می کند و موجب فعال شدن پلاکت ها می شود لذا به نظر می رسد ممکن است موضوع فعال سازی قبل از تزریق به آینده منتفی و به طور کلی کنار گذاشته شود. البته در برخی موارد که نیاز به قرار دادن ژل PRP در موضع درمان است اینکار لازم و ضروری است.

** چـنـد نـکـتـه

1- پس از تزریق PRP چه اتفاقی در موضع می افتد؟ ده دقیقه پس از لخته شدن PRP تزریق شده، پلاکت ها به ترشح فاکتورهای رشد نموده و ظرف مدت یک ساعت بعد 95 درصد پیش سازهای فاکتورهای رشد را ترشح می کنند. پس از آن، شروع به ساخت و ترشح مابقی فاکتورهای رشد در طی چند روز عمر خود می کنند. بسیاری از فاکتورهای رشد نیمه عمر کوتاهی دارند و بیشترین اثر خود را در ناحیه تزریق به جا می گذارند عمر پلاکت ها پس زا تزریق 12-8 روز است و در طول این مدت کلیه فاکتورهای رشد مورد نیاز برای ترمیم بافت را ساخته و در موضع درمان ترشح می کنند. اتفاقات فوق، فازهای التهابی، تکثیر و تمایز فرآیند ترمیم را شروع کرده و ظرف شش ماه، موضع تزریق را به طور کامل با بافت های بالغ بازسازی می کنند.

2-  PRP تهیه شده را قبل از فعال سازی می توان تا 8 ساعت نگهداشت ولی در صورت فعال سازی باید ظرف ده دقیقه استفاده نمود ولی به طور کلی، PRP را نباید به مدت زیادی نگهداشت زیرا سوخت و ساز پلاکت ها در بیرون از بدن ادامه دارد و فقدان اکسیژن موجب می شود رو به سوخت و سازهای غیر هوازی بیاورند. اینکار موجب تجمع اسید لاکتیک و افت سریع PH می شود و چنانچه PH به کمتر از 6 برسد، پلاکت ها به طور غیر قابل برگشت از حالت دیسکی شکل خارج شده و به شکل کروی همراه با پاهای کاذب در می آیند. این پدیده باعث تخلیه شدن گرانول های پلاکت شده و عملاً آن ها را غیر قابل مصرف می سازد.

غلظت پلاکت در PRP

غلظت پلاکت ها در PRP تهیه شده (به ویژه در کیت های لوله ای) به دو متغیر مهم وابسته است:

1) تعداد پلاکت ها در خون بیمار که از 150 تا 500 هزار در میلی متر مکعب خون متغیر است.

2) میزان ریکاوری کیت مورد استفاده که بسته به مارک از 31 درصد تا 95 درصد متفاوت است. با توجه به اینکه پلاسما حدود نصف حجم کل خون است، بنابراین غلظت پلاکت در پلاسمای جدا شده یا همان PRP نهایی با فرمول زیر قابل محاسبه است:

(تعداد پلاکت بیمار ×2) × (درصد ریکاوری کیت)= تعداد پلاکت ها در PRP نهایی.

لذا اگر غلظت پلاکت ها در PRP برای شما مهم است (که به طور قطع مهم است)، لازم است قبل از انجام PRP از دو موضوع زیر آگاه باشید:

1) تعداد پلاکت ها در خون بیمار از طریق انجام آزمایش CBC

2) میزان ریکاوری کیت مورد استفاده که فروشنده اعلام می کند.

محاسبه فوق برای شرایطی صحیح است که کل پلاسمای جدا شده از خون بیمار با پلاکت ها مخلوط و استفاده شود. ولی اگر برای تغلیظ بیشتر، مثلاً از چهار سی سی پلاسمای جدا شده، دو سی سی بالای آن را (که تقریباً فاقد پلاکت است)، قبل از مخلوط کردن، جدا کنید، در این صورت باید عدد نهایی را مجدداً در ضرب کنید.

مزایای PRP نسبت به روش های دیگر

با توجه به اینکه از خون خود شخص استفاده می شود بنابراین عوارض احتمالی عفونت، انتقال بیماری و نیز پس زدن را ندارد. هیچ نگرانی در مورد غیر استاندارد بودن یا ناشناخته بودن محصول وجود ندارد. پذیرش بسیار زیادی از سوی بیمار دارد. با توجه به وجود کیت مخصوص، پروسه کار بسیار ساده و کاملاً استریل است. کم یا زیاد بودن مقدار تزریق خطرناک نیست. یک روش غیر تهاجمی است و خطرات آن بسیار ناچیز است. اثر و ماندگاری طولانی تری دارد. دوران نقاهت بعد از جراحی را به طور مشخصی کاهش می دهد.

نسبت به روش های مشابه هزینه زیادی ندارد. از نظر ایمونولوژی خنثی است و هیچ گونه حساسیت یا آلرژی ایجاد نمی کند. از نظر ایمونولوژی خنی است و هی چگونه حساسیت یا آلرژی ایجاد نمی کند. به روش های مختلف تزریقی، موضعی و غیر قابل استفاده است. در همه نواحی بدن قابل استفاده بوده و محدودیتی در این زمینه ندارد. به عنوان یک چسب طبیعی عمل می کند. با توجه به وجود انواع آنتی بادی ها در پلاسما به عنوان یک آنتی بیوتیک طبیعی عمل می کند.

کنتراندکاسیون های PRP

PRP در موارد زیر منع مصرف دارد: کانسرهای پوستی و سیستمیک. در طول درمان با استروئیدها و شیمی درمانی. بیماری های مزمن، دیابت و ایدز. بارداری و تورم فعال پستان. بیماری های پوستی مانند پورفیری. بیماری های خون و اختلالات انعقادی مانند ترومبوسیتوپنی. در موارد مصرف آسپیرین و مصرف داروهای ضد انعقاد. سپتی سمی، ترومبوسیتوپنی، سندرم اختلال پلاکتی، هیپوفیبرینوژنی، سابقه تزریق کورتیکو استروئید در موضع عمل یا مصرف کورتیکواستروئید در دو هفته گذشته، مصرف داروهای NSAID در 48 ساعت گذشته، تب یا بیماری در چند روز اخیر، سابقه تومور فعال یا متاستاز، آنمی، عفونت فعال سودمونا، انترکوک و کلبسیلا.

کاربرد PRP

هم اکنون PRP در تخصص های مختلف استفاده می شود از جمله:

General Surgery- Sport Medicine- Vascular Surgery- Orthopedic Surgery- Otolaryngoloty- Aesthetic & Dermatology- Neurosurgery- Plastic Surgery- Urology- Wound Care- Ophtalmology- Dentistry and Oral Surgery.

با توجه گسترش روز افزون مطالعات و کاربردهای PRP در حوزه پزشکی ورزشی، ارتوپدی، پوست و زیبایی و التیام زخم ها، مطالب بعدی بر کاربرد PRP در حوزه های یاد شده تمرکز خواهند داشت.

کاربرد PRP در پزشکی ورزشی و ارتوپدی

درک جایگاه کاربردی PRP در درمان های ارتوپدی و پزشکی ورزشی، مستلزم نگاهی اجمالی به ساختار، عملکرد و نحوه ترمیم بافت های سیستم عضلانی، اسکلتی و آسیب های شایع در آنها و سپس نگرشی کوتاه به درمان های موجود و مرسوم ارتوپدی و در نهایت جمع بندی موضوع، با نظر به مکانیسم عملکرد PRP درمانی، به منظور تعیین نقش و جایگاه PRP درمانی در درمان های ارتوپدی و پزشکی ورزشی است. ادامه بحث به ترتیب فوق ارائه می شود:

  • سیستم عضلانی- اسکلتی

امروزه این شعار در خصوص اهمیت سیستم عضلانی – اسکلتی مطرح است که زندگی حرکت است و حرکت زندگی است. تقریباً تمام مشکلات سیستم عضلانی – اسکلتی به نوعی منجر به محدودیت حرکتی (یا همان محدودیت زندگی) می شوند از طرفی حرکت نیاز اجتناب ناپذیر انسان برای زندگی است. سلامتی سیستم عضلانی- اسکلتی رابطه تنگاتنگی با میزان و نحوه حرکات فردی دارد چرا که حرکات نرمال لازمه سلامتی این سیستم و حرکات غیر نرمال، تروما، بی حرکتی، بدحرکتی و بیش حرکتی، ایجاد کننده بیماری ها و آسیب های مختلف در این سیستم است.

از طرفی ماهیت بسیاری از مشاغل جاری بین مردم (مانند نجاری) به گونه ایست که به طور اجتناب ناپذیر منجر به حرکات غیر نرمال، بدحرکتی، بیش حرکتی و حتی تروما به سیستم عضلانی- اسکلتی گشته و آن را دچار آسیب (به ویژه آسیب های مزمن) می کنند. حتی ورزش نیز، که هدف اصلی آن ارتقاء سلامتی افراد است، ضمن احتمال همیشگی وقوع ترومای حاد در انجام آنها، بعضاً در برخی موارد در ورزش حرفه ای نظیر تنیس، به طور اجتناب ناپذیر منجر به بیش حرکتی و آسیب های مزمن صعب العلاج به سیستم عضلانی- اسکلتی می گردد.

با عنایت به مفاد فوق و نگرش به آمارها، که حاکی از درد و ناتوانی جسمی میلیون ها نفر در سراسر جهان به دلیل صدمات عضلانی- اسکلتیاست، می توان گفت، پیشرفت هایی هر چند کوچک، در درمان ارتوپدی، نقش قابل ملاحظه ای در سلامتی افراد جامعه و نیز کاهش درد وناتوانی آنها خواهد داشت.

* ساختار سیستم عضلانی – اسکلتی

سیستم عضلانی- اسکلتی شامل استخوان عضله، تاندون (وتر)، رباط (لیگامان)، غضروف، کپسول مفصلی و بورس ها (کیسه زلالی) است. (Bone, Muscle, Tendon, Lgament, Cartilage, Joint capsule, Bursa) که سه قسمت مهم آن، استخوان ها، عضلات و مفاصل را تشکیل داده اند، در زیر به تشریح مختصری از ساختار، عملکرد و نحوه ترمیم بافت های سیستم عضلانی- اسکلتی به تفکی کسه قسمت فوق می پردازیم.

 ** عضلات

به طور کلی عضلات از دو بافت نسبتاً متفاوت عضلانی و تاندونی تشکیل شده اند:

1- بافت عضلانی

بافت عضلانی در سه نوع مخطط (اسکلتی)، صاف و قلبی در بدن وجود دارد. عضلات سیستم عضلانی- اسکلتی از نوع مخطط هستند. ساختار این عضلات شامل سلول های عضلانی به نام میوبلاست یا میوفیبرهایی با قطر میکرونی است. هر میوفیبر نیز شامل تعدادی رشته بنام میوفیبریل است و هر میوفیبریل از واحدهای تکراری سارکومر با طول حدود دو میکرون تشکیل شده است.

مجموعه سارکومرها در هر میوفیبریل، در زیر میکروسکوپ الکترونی، به شکل نوارهای تیره و روشن متناوب دیده می شوند. نوارهای روشن همان رشته های نازک اکتین و نوارهای تیره همان رشته های ضخیم میوزین هستند که به شکل Z در کنار یکدیگر قرار گرفته اند. هنگامی که عضله تحت تأثیر پالس های عصبی تحریک و منقبض می شود در واقع رشته های پروتئینی آکتین به داخل فضاهای بین رشته های میوزین می لغزند و طول عضله تغییر می کند. شدت انقباض را درجه در هم فرورفتگی رشته ها تعیین می کند. دو انتهای عضلات اسکلتی توسط تاندون ها به استخوان ها چسبیده و مسئولیت کلیه ی حرکات ارادی را به عهده دارند.

** * آسیب به عضله

آسیب های عضلانی از شایعترین آسیب ها در ورزش به شمار می رود که متأسفانه گاهی به شکل مناسب درمان نمی شود عضله ممکن است بر اثر ضربه مستقیم یا غیر مستقیم دچار آسیب شود که نتیجه آن پارگی و خونریزی (هماتوم) است. پارگی ممکن است کامل یا جزئی باشد و می تواند به دلیل کشش بیش از حد یا فشار رخ دهد. عواملی مانند گرم کردن نامناسب، وجود ضایعه قبلی در عضله، خستگی عضلانی و عدم اجرای صحیح برنامه توان بخشی، می توانند موجب آسیب عضلانی شوند.

** * خونریزی عضله

یک عارضه ی ناشی از ضربه و یا پارگی ناکامل عضله است و به دو شکل خونریزی درون عضلانی و بین عضلانی اتفاق می افتد. خونریزی درون عضلانی ممکن است منجر به سندرم کمپارتمان و نکروز بافتی شود. عوارض احتمالی آسیب های عضلانی معمولاً شامل، تشکیل بافت جوشگاهی و تشکیل بافت استخوانی در عضله است. ورزشکار دچار آسیب عضلانی نباید تا زمان بهبودی کامل در رقابت ها شرکت کند علامت بهبودی کامل، نبود درد در انجام تمرین های ورزشی است.

** * ترمیم عضله آسیب دیده

سلول های عضلات صاف قادر به تکثیر از طریق میتوز بوده و در صورت آسیب می توانند تکثیر یافته و سلول های جدیدی را تولید و جایگزین ناحیه آسیب دیده کنند. سلول های عضله قلبی قادر به تکثیر نیستند و در صورت آسیب، هیچ توانایی برای ترمیم ندارند و معمولاً ناحیه آسیب دیده یا بافت پیوندی پر می شود که قابلیت تحریک و انقباض ندارد و به همین دلیل تعدد آسیب های عضله قلبی (به طول مثال انفارکتوسها) غیر قابل جبران و خطرناکند. سلول های عضلات مخطط (اسکلتی) نیز قادر به تقسیم نیستند ولی قادر به ترمیم هستند زیرا بافت های عضلات مخطط دارای سلول های خاص دوکی شکل و تک هسته ای هستند که به نظر می رسد میوبلاست های غیر فعالی باشند که از تمایز سلول های عضلانی اولیه باقی مانده اند.

این سلول های در بین غشای پایه ای، که هر رشته عضلانی بالغ را می پوشاند، قرار دارند و به نام سلول های قمری نامیده می شوند. هر گونه آسیب به عضلات مخطط موجب فعال شدن سلول های قمری و رشد و تکامل و تمایز آنها به سلول های عضلانی و در نهایت تولید رشته های عضلانی جدید و ترمیم ناحیه آسیب دیده می شود. شایان ذکر است با توجه به اینکه، سلول های عضله مخطط قادر به تقسیم نیستند لذا مواردی مانند تروماهای متعدد، افزایش سن و غیره، موجب کاهش سلول های قمری شده و تحت چنین شرایطی ممکن است عضله قادر به ترمیم کامل سلول های از بین رفته نباشد، و در نتیجه بخش زیادی از سلول های از بین رفته، بوسیله بافت همبند و چربی جایگزین گردد.

2- تاندون (وتر)

همانطور که اشاره شد عضلات اسکلتی از هزاران تار قابل انقباض تشکیل شده اند که به طور موازی در کنار یکدیگری قرار گرفته اند و غلاف هایی از بافت همبند (پیوندی) تارهای قابل انقباض عضلانی را احاطه کرده اند. بافت عضلانی بوسیله تارهای عضلانی به استخوان ها متصل نمی شوند بلکه ادامه ی بافت های همبندی، که تارهای عضلانی را احاطه کرده اند، به موازات تارهای عضلانی، در انتهای عضله، به شکل محکم و فشرده ای به یکدیگر پیوسته و تشکیل بافت تاندون را می دهند و عضله بوسیله تاندون به طرز محکمی به لایه ی خارجی استخوان متصل می شود و نیروی انقباضی خود را توسط تاندون به استخوان منتقل می کند.

تاندون ها به عنوان رابط بین عضلات مخطط و استخوان ها عمل کرده و درواقع کشش های بسیار شدید عضلات را متحمل می شوند. تاندون ها بسیار قوی هستند و قدرت کشش بالای دارند و نیروهای کششی را به طور قابل ملاحظه ای تحمل می کنند ولی در مقابل نیروهای فشاری مقاومت کمی دارند. همانطور که ملاحظه می کنید بافت تاندون از بافت عضله متفاوت بوده و از نوع بافت همبند فیبری است که 86 درصد وزن خشک آن را کلاژن متراکم که عامل اصلی استحکام آنهاست، تشکیل داده است. تاندون ها از قدرت الاستیسیته کمی برخوردارند و این قدرت ارتجاعی به مرور زمان کاهش می یابد.

** * آسیب به تاندون

تاندون ها از سلول های تخصصی از جمله Tencot ها، آب و پروتئین فیبری کلاژن ساخته شده اند. میلیون ها پروتئین کلاژن به هم بافته می شوند تا یک رشته بادوام و پایدار از بافت انعطاف پذیر تاندون را تشکیل دهند. تاندون ها با تشکیل یک اتصال انعطاف پذیر معدنی به استخوان ها می چسبند. تاندون ها می توانند فشار بالای منتقل شده به آنها را تحمل کنند ولی در مقابل فشار های بیش از توان تاندون آسیب پذیرند.

تکرار اعمال فشارهای بالاتر از حد توان موجب پارگی میکرونی فیبرهای کلاژن در داخل تاندون می شود و این آسیب به بیماری Tendonitis و یا مناسب تر Tendinosis یا Tendinopathy ختم می شود. آسیب های تاندونی به طور کلی به دو صورت التهابی و پارگی رخ می دهند. پارگی تاندون نیز، به دو شکل کامل یا ناکامل، به دنبال کشش بیش از حد و یا ضربه مستقیم اتفاق می افتد. تاندون های دژنره مستعد پارگی کامل هستند. پارگی های ناکامل خود به دو صورت حاد و مزمن بروز می یابند. مشکلات دو تاندون آشیل و کشک به دلیل نداشتن غلاف، بیشتر و متفاوت تر از دیگر تاندون هاست.

التهاب های تاندونی به مراتب بیشتر از مشکلات دیگر تاندونی یعنی پارگی دیده می شوند. التهابات یا به اصطلاح تاندونیت معمولاً نتیجه بیش حرکتی (استفاده بیش از حد از یک عضو) و بد حرکتی های تکراری اند (به طور مثال تکرار انجام غلط Back Hand توسط تنیس بازان). یعنی یک آسیب جزئی که هر روز به خاطر ماهیت ضغلی تکرار می شود.

** * ترمیم تاندون

بافت های همبند همیشه تمایل به ترمیم دارند لیکن با توجه به محدودیت شبکه عروقی و کم بودن خونرسانی و متابولیسم در تاندون ها، به دلیل ساختار فیزیولوژیکی آنها، ترمیم ترمیم تاندون به کندی صورت گرفته و معمولاً با جاگذاری بافت اسکار و گاهی با چسبندگی بافت اسکار همراه است. بافت اسکار هم عملکرد صحیح تاندون را تحت تأثیر قرار می دهد و هم احتمال آسیب مجدد در مقابل فشارهای زیاد (و حتی معمول) را در آن بیشتر می کند. شایان ذکر است تاندون ها تا سن سی سالگی از مقاومت خوبی برخوردارند ولی از این سن به بعد قدرت ارتجاعی خود را به تدریج از دست می دهند. تاندون آسیب دیده طی فرآیند طبیعی بدن با جایگزینیاسکار بهبود می یابد لیکن تاندون ها، در مقایسه با سایر بافت ها پیوندی، با سرعت کمتری بهبود می یابند چرا که دارای شبکه عروقی ضعیفی هستند و جریان خون کمتری دارند.

** * برخی آسیب های شایع در عضلات و یا تاندون آنها

  • التهاب و پارگی ناقص تاندون عضله ی فوق خاری (تاندون عضله سوپرا اسپیناتوس، یکی از چهار تاندون عضله ی چرخاننده شانه) در ورزشکاران هندبال ، تنیس ، والیبال ، بدمینتون و ورزش های پرتابی و مشاغل با حرکت های مشابه.
  • پارگی ناقص تاندون عضله ی تحت کتفی (اینفرا اسپیناتوس) در ورزشکاران پرتاب نیزه ، تنیس و بیس بال.
  • پارگی نادر عضله دلتوئید در بازیکنان والیبال
  • وزنه برداران یا التهاب تاندون دلتوئید به علت فعالیت بیش از حد.
  • پارگی، آسیب ناقص و به طور نادر پارگی کامل عضلات سینه ای (پکتورالیس) در مواردی مثل پرس سینه با هالتر.
  • پارگی تاندون عضله ی دو سر معمولاً در ورزشکاران 40 تا 45 سال که به سرعت دچار تغییرات دژنراتیو می شود.
  • پارگی تاندون عضله ی سه سر بدلیل افتادن روی دست.
  • التهاب تاندون های بازکننده ساعد (بیماری معروف به بازوی تنیس بازان Elbow Tennis) که گاهی در مشاغلی نظیر نجاری نیز رخ می دهد.
  • بیماری آرنج گلف بازان که در پرتاب کنندگان نیزه و بازیکنان بیس بال نیز بروز می کند.
  • پارگی و آسیب عضلات، تاندون ها و لیگامان های انگشتان در ورزشکاران والیبال، بسکتبال، هندبال و راگبی . 

استخوان ها

** بافت استخوان

استخوان بافتی همبند با ترکیبی از سلول ها، ماتریکس پروتئینی و رسوب املاح معدنی است: سلول ها عمدتاً شامل، استئوبلاست ها، استئوسیت ها و استئوکلاست هاست. ماتریکس پروتئینی عمدتاً شامل؛ کلاژن و مواد زمینه ای نظیر گلیکوپروتئین ها و پروتئوگلیکان ها و املاح معدنی عمدتاً شامل کلسیم، فسفات و مقداری منیزیم و کربنات هستند. استئوبلاست ها ضمن ترشح ماتریکس، به عنوان چهارچوبی برای رسوب املاح معدنی، به استئوسیت تبدیل و بدین طریق در تشکیل استخوان شرکت می کنند.

این سلول ها در محلی که فعالیت سازندگی زیاد است، معمولاً فراوان اند. نقش استئوکلاست ها عکس استئوبلاست هاست. این سلول ها از مونوسیت خون تولید می شوند و مسئول تجزیه (دبرید) ماتریکس استخوان در هنگام استخوان سازی هستند. یک غشای فیبری محکمی به نام پریوستئوم (ضریع) روی استخوان را می پوشاند. این غشا حاوی اعصاب و عروق خونی و عروق لنفاوی است و ضمن تغذیه استخوان، محل مناسبی برای اتصال تاندون ها و رباط ها به استخوان است.

** آسیب به استخوان

آسیب های بافت استخوان معمولاً به دلیل ضربه، به صورت شکستگی های ساده، ترکه ای، مرکب و چند تکه ای (استخوان خرد شده) به دو شکل بسته یا باز ( ارتباط محل شکستگی با فضای بیرون) رخ می دهند. آسیب های استخوانی در ورزش های تیمی مانند فوتبال، راگبی، هندبال، هاکی روی یخ و چمن و یا در ورزش های انفرادی مانند اسکی، ژیمناستیک و سوارکاری نسبتاً شایع هستند.

** ترمیم استخوان

ترمیم بافت استخوان مشابه آنچه در بخش فرآیند طبیعی ترمیم بافت های آسیب دیده گفته شد، صورت می پذیرد بدین ترتیب که در پاسخ به آسیب (شکستگی و خونریزی)، فرآیند هموستاز شروع و خون لخته می شود، همگام با آن مواد مترشحه، از پلاکت ها فرآیند ترمیم (پرولیفراسیون فیبروبلاست، آنژیوژنزیس و …) را کلید می زنند که منجر به تشکیل بافت گرانول، سپس پری کالوس و کالوس ظرف مدت سه الی چهار هفته می شود. در مرحله نهایی بافت کالوس با بافت استخوانی به شکل و ساختار قبلی، جایگزین می شود. این مرحله بسته به وسعت استخوان شکسته، عملکرد استخوان و استرس های عملکردی روی استخوان، از ماه ها تا سال ها طول می کشد. نکته: سرعت فرآیند ترمیم استخوان به طور قابل ملاحظه ای به عواملی همچون استخوان مصدوم، کیفیت خون رسانی در موضع آسیب دیده، سطح تماس قطعات شکسته، سن و سلامتی عمومی بیمار و غیره بستگی دارد.

**مفاصل

یک مفصل شامل بخش هایی مانند انتهای استخوان، غضروف، رباط (لیگامان)، بورس (کیسه زلالی) و کپسول مفصلی است.

** بافت غضروف

سلول های بافت غضروف از سلول های مزانشیمی منشأ می گیرند. بدین ترتیب که ابتدا سلول های مزانشیمی به کندروبلاست ها تمایز می یابند سپس کندروبلاست ها شروع به ساخت و ترشح ماتریکس بافت غضروفی می کنند که خود آنها را احاطه می کند. از این به بعد این سلول ها، کندروسیت نامیده می شوند و ماتریکس حاوی کندروسیت ها همان بافت غضروفی است. تغذیه بافت غضروف از طریق انتشار انجام می شود. ماتریکس غضروف، ژله ای متشکل از مقدار زیادی آب (70 درصد)، گلیکوز آمینوگلیکان ها، گلیکوپروتئین ها و رشته های الاستین و کلاژن نوع I و II است. بسته به نوع و تعداد رشته های الاستین و کلاژن موجود در ماتریکس، نوع متفاوتی از بافت غضروفی شکل می گیرد.

غضروف شفاف که حاوی فیبریل های ظریف کلاژن نوع II بوده و در دیواره مجاری تنفسی، بینی، محل اتصال دنده ها به جناغ و سر استخوان های دراز در محل مفصل دیده می شود. غضروف ارتجاعی که ماتریکس آن بیشتر حاوی رشته های الاستین است و به طور محدود در ساختمان لاله گوش، دیواره قسمتی از مجرای شنوایی خارجی و شیپور استاش، اپیگلوت و غضروف های میخی حنجره دیده می شود. غضروف فیبرو که بیشتر حاوی رشته های کلاژن نوع یک است و در ساختمان دیسک بین مهره ای، مینیسک، مفصل استخوان های عانه و برخی تاندون ها و لیگامان ها، که فشار زیادی را باید تحمل کنند دیده می شود. غضروف فیبرو در واقع ترکیبی از غضروف و بافت همبند متراکم و منشأ آن بافت همبند است. بدین ترتیب که فیبروبلاست ها به تدریج تغییر شکل یافته و به کندروسیت ها تبدیل می شوند و سپس بوسیله ی لایه نازکی از ماتریکس غضروفی احاطه می شوند. بافت غضروف نقش ظریف و پر اهمیتی در سیستم عضلانی- اسکلتی دارد هم مدلی برای ساختن استخوان است و هم یک سطح لغزنده برای حرکت کردن استخوان ها در محل مفصل ها ایجاد می کند.

*** ترمیم غضروف

غضروف آسیب دیده از دو طریق ترمیم می یابد: الف) از طریق پری کندریوم: بافت غضروف با لایه ای از پری کندریوم احاطه شده است. این لایه حاوی فیبروبلاست ها و سلول های مزانشیمی تمایز نیافته است که می توانند با تمایز به کندروبلاست ها و ترشح ماتریکس به کندروسیت تبدیل شوند و بافت غضروفی را توسعه دهند. ب) از طریق تقسیم سلولی: کندروسیت های داخل بافت غضروفی می توانند با تقسیم سلولی از طریق میتوز و ترشح ماتریکس، بافت غضروفی را از درون توسعه دهند. این نکته قابل ذکر است که بافت غضروفی سیستم عضلانی- اسکلتی بیشتر از نوع شفاف است که فاقد پری کندریوم است و نیز در افراد بالغ، بافت غضروف توان محدودی برای بازسازی و ترمیم دارد.

** رباط (لیگامان)

از نظر بافت شناسی، بافت رباط شبیه بافت تاندونی و از نوع بافت همبند فیبری است. رباط ها در واقع نوارهای ضخیم و محکم بافتی از جنس تاندون ها هستند که انتهاهای استخوان را به یکدیگر متصل می کنند. رباط هایی که از روی و اطراف مفاصل رد می شوند، به ثبات مفصل کمک می کنند. داخل بعضی از مفاصل نیز، رباط های بین استخوانی (مثل رباط های متقاطع زانو) وجود دارند که موجب ثبات بیشتر مفصل می شوند و به طور کلی نقش اصلی رباط ها اتصال سر استخوان ها به یکدیگر و ایجاد پایداری بیشتر در مفاصل و کمک و جلوگیری از در رفتگی استخوان هاست. فرآیند و سرعت ترمیم رباط نیز همانند بافت تاندون صورت می گیرد و مبتلا به مشکلات مشابهی است.

** بورس (کیسه زلالی)

بورس ها کیسه های نازک در اندازه های مختلف هستند که سطح داخلی آنها با پرده سینوویال پوشیده شده و در درون آنها مایع سینوویال قرار دارد. مایع سینوویال موجب می شود دو سطح این کیسه ها به راحتی روی هم بلغزند. بورس ها به صورت بالشتک در مناطق مختلف سیستم عضلانی – اسکلتی به ویژه اطراف مفاصل نظیر، بین پوست و استخوان، بین تاندون و استخوان، بین عضله و استخوان و به طور کلی هر جایی از سیستم عضلانی- اسکلتی، که ممکن است حرکت دو عضو در کنار همدیگر، موجب سایش یا آسیب به همدیگر شوند، قرار گرفته و باکاهش اصطکاک و روان سازی حرکت آنها از طریق لغزیدن دو سطح کیسه روی همدیگر، از سایش و آسیب بافتی پیشگیری و نیز موجب روانی حرکت در مفاصل می شوند.

** کپسول مفصلی

در مفاصل متحرک (دی آرتروز)، مفصل به وسیله پرده ای از بافت همبند متراکم احاطه شده است که کپسول مفصلی نامیده می شود. سطح داخلی کپسول مفصلی به وسیله ی غشای موسوم به سینوویوم پوشانده شده است. این غشاء مایع سینوویال را به داخل کپسول ترشح می کند. به همین دلیل این مفاصل، مفاصل سینوویال نیز نامیده می شوند. مایع سینوویال علاوه بر نرم کردن حرکات مفصل، ضربات ناگهانی وارده به مفصل را جذب می کند.

** آسیب به مفاصل

آسیب های مفصلی معمولاً در اثر تروما به صورت دررفتگی کامل، در رفتگی ناقص، کشیدگی، پیچ خوردگی و له شدگی، به ویژه در مفاصلی نظیر، شانه، ران، آرنج، مچ پا و مفاصل انگشتان رخ می دهند. در رفتگی همیشه با درجاتی از آسیب لیگامان های محافظ و کپسول مفصلی همراه است. معمولاً کپسول و یا لیگامان پاره می شوند و در نتیجه انتهای مفصلی یکی از استخوان ها از محل پارگی بیرون می زند. در رفتگی ها ممکن است بسته به میزان آسیب، عوارضی نظیر، عفونت، ضایعات نسوج نرم (عصب)، نکروز انتهای مفصلی استخوان در اثر آسیب عروق تغذیه کننده، بی ثباتی دایمی مفصل، خشکی مفصل، آرتروز ناشی از آسیب غضروف مفصلی بجا گذارند.

له شدگی مفصل معمولاً به دنبال یک ضربه ی مستقیم روی مفصل در ورزش هایی مانند موتورسواری، بوجود می آید و تمام اجزای مفصلی (استخوان، کپسول، لیگامان و …) را دچار آسیب می کند. استئوآرتریت نیز یکی از آسیب های شایع مفصلی، به خصوص در میان افراد مسن، است که گایه استئوآرتروز و بعضاً Degenerative Joint Disease نیز گفته می شود. در این بیماری لایه سطحی غضروف ها به علل مختلف (اغلب ناشناخته)، دژنره شده و از بین می رود و باعث ساییدگی استخوان ها می شود که با درد، ورم و کاهش حرکت مفصلی همراه است.

برخی آسیب های شایع مفصلی

  • در رفتگی مفصل شانه در ورزشکاران هندبال،  هاکی روی یخ،  فوتبال آمریکایی،  راگبی ، کشتی.
  • در رفتگی مفصل اخرمی و چنبری، که تنها توسط لیگامان محافظت می شود .در رفتگی آن در ورزش های اسکی و کشتی شایع است.
  • در رفتگی نسبتاً شایع آرنج در ورزش های فوتبال، هاکی روی یخ، موتورسواری و… . در رفتگی شایع مفاصل انگشت در اغلب بازیکانان تیم هندبال، بسکتبال، والیبال و فوتبال.
  • در رفتگی های اندام تحتانی اغلب مفصل مچ پا و گاهی مفصل استخوان کشکک در همه ورزشکاران.
  • در رفتگی در مفصل زانو به ندرت رخ می دهد، ولی ضایعه مینیسک و لیگامان های داخلی، خارجی و متقاطع این مفصل شایع است. استئوآرتریت در مفاصل هیپ، زانو، مچ دست و…  

درمان های موجود و مرسوم در ارتوپدی و پزشکی ورزشی

بافت های عمده تشکیل دهنده سیستم عضلانی- اسکلتی، در بالا یادآوری و توضیح مختصری در مورد ساختار، عملکرد، آسیب ها و نحوه ترمیم طبیعی آنها داده شد. همانگونه ملاحظه می کنید، تمام آسیب های ورزشی و غیر ورزشی، چه حاد و چه مزمن، به نوعی به یکی یا چند بافت از بافت های یاد شده آسیب می رسانند و هدف همه درمان های معمول، کمک به سیر بهینه فرایند طبیعی التیام بافت آسیب دیده و برگرداندن عضو آسیب دیده به شرایط قبلی است، لیکن عوامل مختلف فیزیولوژیکی و غیر فیزیولوژیکی در تحقق نتایج مورد انتظار دخیلند و لذا ممکن است درصد زیادی از درمان ها منتج به نتایج مورد انتظار نشوند. در واقع اغلب تحقیقات مرتبط از جمله مطالعات PRP، تلاشی برای نزدیکتر کردن نتایج واقعی به نتایج مورد انتظاند و پیشرفت روز افزون آنها در این خصوص برای علاقمندان ملموس است. همانطور که در مقدمه کتاب اشاره شد در همه گروه های پزشکی، درمان های تهاجمی نظیر جراحی ها، معمولاً انتخاب اول نیستند، بعنی در مواردی که درمان با دارو یا روش های غیر تهاجمی برای پزشک امکانپذیر نیست، تجویز می شوند. پیرو همین موضوع، پر واضح است در درمان های ارتوپدی نیز درمان های طبی، حمایتی و غیر جراحی بر درمان جراحی ارجح است. درمان های غیر جراحی معمولاً شامل موارد زیر است:

  • استراحت ساده و یا به همراه قرار دادن عضو در گچ.
  • استفاده از وسایل بی حرکت کننده عضو مانند آتل، گچ و … . فیزیوتراپی، به ویژه فیزیوتراپی اکتیو که در درمان بسیاری از مشکلات سیستم عضلانی- اسکلتی اهمیت بسزایی دارد.
  • تحریک الکتریکی عضلات (الکتروتراپی) به منظور پیشگیری از آتروفی و فیبروز عضله.
  • اعمال گرمای موضعی توسط چراغ مادون قرمز، اولتراسوند و دیاترمی به منظور افزایش جریان خون ناحیه و حذف مواد محرک درد، مثل اسید لاکتیک.
  • اعمال سرمای موضعی بوسیله کیسه به منظور محدود کردن خونریزی، ادم بافتی و تخریب بافتی. استفاده از اولترا سوند با هدف کاهش درد و پیشگیری از چسبندگی ها.
  • ماساژ درمانی با هدف تسکین درد، کاهش ادم و غیره.
  • تجویز دارو و تزریق موضعی داروهای نظیر، آنتی بیوتیک ها، ضد دردها، ضد التهاب ها و غیره، معمولاً به صورت داخل مفصلی، در مواردی از قبیل، خار پاشنه، آرنج تنیس بازان، آرنج گلف بازان، آرتروز مفصل زانو، بیماران دکرون و غیره.
  • دستکاری درمانی (مانیپولاسیون یا حرکت دادن پاسیو مفاصل، استخوان و نسوج نرم) به وسیله پزشک به منظور تصحیح دفورمیتی، افزایش دامنه حرکت مفصل و غیره.
  • استفاده از وسایل کمکی برای راه رفتن نظیر، واکر، عصا، کراچ ساعد، کراچ و غیره.

همانطور که اشاره شده در مواردی که درمان های طبی قابلیت تحقق نتایج مورد انتظار را ندارند، درمان جراحی تجویز و انجام می شود که مهمترین آنها شامل موارد زیر است:

  • برش استخوانی (استئوتومی)
  • تنودز
  • جوش دادن مفصل (آرترودز)
  • تعویض مفصل (آرتروپلاستی)
  • جابجایی تاندون (ترانسفرتاندونی )
  • اتصال استخوان به یکدیگر (استئوسنتز)
  • پیوند استخوان .

* جمع بندی

با مرور مفاد پیشین می توان گفت: تمام آسیب های حاد و مزمن ناشی از شغل، ورزش و حوادث، ضایعاتی را در یک یا چند بافت سیستم عضلانی- اسکلتی ایجاد می کنند که درمان آنها مستلزم ترمیم خودبخودی بافت آسیب دیده است، زیرا: اغلب آسیب های حاد (مانند، پارگی ناقص تا کامل عضلات، تاندون ها و رباطها، شکستگی های مختلف استخوان ها، ضایعات کپسول و غضروف مفصلی و…) چه با درمان طبی درمان شوند و چه جراحی شوند، باید در انتظار ترمیم خودبخودی بافت آسیب دیده بمانند.

در اغلب آسیب های مزمن (نظیر؛ آسیب حاد مزمن شده، آسیب های ناشی از بیش حرکتی مانند آرنج تنیس بازان، ضایعات دژنراتیو غضروفی در مفاصل و…) نیز که به نوعی یا بدلیل توقف روند التیام مزمن شده اند یا مانند موارد بیش حرکتی (چون آسیب به طور مداوم اعمال شده) روند التیام، پاسخگوی میزان آسیب ایجاد شده نبوده است و یا با اتیولوژی های دیگر مزمن شده اند، یکی از بافت ها مانند غضروف یا تاندون، دژنره و یا دچار التهاب، نکروز یا کلسیفیکاسیون می شود. بنابراین این آسیب ها نیز چه با طبی درمان شوند و یا دچار التهاب، نکروز یا کلسیفیکاسیون می شود. بنابراین این آسیب ها نیز، چه با درمان طبی درمان شوند و چه جراحی شوند، باز هم رفع آنها مستلزم بازسازی بافت دژنره شده و حذف بافت اسکار است و این در حالیست که می دانیم در بسیاری از ضایعات مزمن روند التیام متوقف شده است.

تمام درمان های موجود غیر جراحی و حتی برخی جراحی ها، به نوعی درمان حمایتی هستند که با کنترل درد، کاهش التهاب و ادم و خونریزی، ثابت کرده عضو و استراحت دادن به آن، تلاش می کنند از پیشرفت ضایعه جلوگیری کرده و شرایطی را برای عضو فراهم سازند تا بافت آسیب دیده بتواند از طریق فرآیند طبیعی پاسخ بافتی، به ترمیم خود بپردازد. از طرفی اغلب بافت های سیستم عضلانی- اسکلتی با مشکلاتی در ترمیم طبیعی خود مواجه اند به طور مثال: سلول های عضله مخطط قادر به تقسیم نیستند لذا مواردی مانند تروماهای متعدد، افزایش سن و غیره، موجب کاهش سلول های قمری شده و تحت چنین شرایطی ممکن است عضله قادر به ترمیم کامل سلول های از بین رفته نباشد و در نتیجه بخش زیادی از سلول های از بین رفته، بوسیله بافت همبند و چربی جایگزین گردد. در تاندون ها و رباط ها، به دلیل کم بودن جریان خون و متابولیسم، ترمیم به کندی صورت گرفته و معمولاً با جاگذاری بافت اسکار و گاهی با چسبندگی بافت اسکار همراه است. سرعت فرآیند ترمیم استخوان به طور قابل ملاحظه ای به عواملی چون استخوان مصدوم، کیفیت خونرسانی در موضع آسیب دیده، سطح تماس قطعات شکسته، سن و سلامتی عمومی بیمار بستگی دارد. بافت غضروفی سیستم عضلانی- اسکلتی بیشتر از نوع شفاف است که فاقد پری کندریوم است و نیز در افراد بالغ، بافت غضروف توان محدودی برای بازسازی و ترمیم دارد. در حالیکه مفاد فوق حاکی از وجود مشکلاتی در ترمیم طبیعی بافت های سیستم عضلانی- اسکلتی (به ویژه در سنین بالا) است، تقریباً هیچ کدام از درمان های مرسوم، به طور مستقیم در تحریک فرآیند طبیعی یا تسریع روند آن نقشی ندارند و هر چند به طور غیر مستقیم شرایطی را فراهم می کنند تا ترمیم بافت به طور خودبخود انجام شود، ولی عملا نقش مستقیمی در تحریک شروع خود فرآیند با تسریع آن ندارند. این موضوع در ضایعات مزمن، که فرآیند ترمیم در آنها تقریباً متوقف شده است، از اهمیت فوق العده ای برخوردار است.

برخی گزینه های درمانی نیز فاقد پشتوانه علمی کافی هستند لیکن استفاده می شوند. به طور مثال، اگر چه در تاندون تجمع سلول های التهابی مشاهده نمی شود، ولی معمولاً برای درمان آسیب های آن از داروهای ضد التهاب استفاده می شود در حالیکه اثر بخشی و کارگری آنها مورد سؤال است.

مشکلات ارتوپدی و ورزشی قابل درمان با PRP

مطالعات مختلف بالینی وکلینیکی، به صورت تحقیقات گسترده، محدود و Case Report، نتایج مثبت PRP را درموارد زیر به اثبات رسانده و در حال حاضر متخصصین ارتوپدی و پزشکی در مشکلات زیر از PRP استفاده می کنند: تاندونیت ها نظیر آرنج تنیس بازان، آرنج گلف بازان، تاندونیت فوق خاری و غیره. پارگی و کشیدگی تاندون ها از جمله: تاندون آشیل، تاندون کلاهک چرخاننده، تاندون دو سر بازویی  و غیره. پارگی و کشیدگی عضلات مانند؛ پارگی عضلات ساق پا، کلاهک چرخاننده شانه، چهار سر ران و غیره . پارگی و آسیب رباط ها اغلب در نواحی زانو، شانه و دست در رباط های صلیبی قدامی و خلفی زانو، رباط های بین انگشتی دست، رباط داخلی زند زیرین و غیره. شکستگی های استخوان به صورت  ساده و مرکب در انواع باز و بسته در نواحی مختلف بدنو استئوآرتریت ها از جمله، استئوآرتریت مفاصل هیب، زانو، مچ دست، آکرومیوکلاویکولار و غیره. آسیب های غضروفی، بورسیت و کپسولیت نظیر، بورسیت اولکرانون، ضایعات مینیسک، بورسیت ران و غیره و مواردی مانند خار پاشنه، نکروز آواسکولر استخوان لونیت، انگشت ماشه ای، لغزش اپی فیز سرفمور، کیست مینیسک و … . هم اکنون نزدیک به ده سال است که متخصصین ارتوپدی و به ویژه پزشکی ورزشی ( با توجه به اهمیت بازگرداندن سریع ورزشکار به میدان مسابقه) در کشورهای مختلف دنیا، از پلاسمای غنی از پلاکت (در شکل های مختلف آن نظیر، پلاکت غنی از فاکتورهای رشد، پلاکت غنی از ماتریکس فیبرینی، سیمان فیبرینی و کنسانتره پلاکت)، به طور وسیعی به منظور درمان بیماری های عضلانی – اسکلتی و صدمات ورزشی بهره می گیرند. در ایران نیز تعدادی از متخصصین استفاده از این روش را در درمان های ارتوپدی شروع کرده اند و خوشبختانه گزارش های حضوری اخذ شده از متخصصین ارائه دهنده، توسط گروه پدیدآورندگان این کتاب، حاکی از رضایت بیماران درمان شده با این روش درمانی است.

برخی مطالعات

همانطور که در مقدمه کتاب اشاره شد بیش از 5200 مقاله با موضوع PRP در بانک های اطلاعاتی NCBI ثبت شده است لذا با یک جستجوی اینترنتی می توان به متن صدها مقاله در این خصوص دست یافت. بی شک پرداختن به متون این مطالعات، کتاب حاضر را دچار حاشیه پردازی می کند به همین دلیل به خواننده محترم توصیه می شود حتماً به جستجوی اینترنتی با کلید واژه PRP Therapy اقدام و نتیجه را ملاحظه فرمایند. لیکن برخی اخبار و نکات حائز اهمیت انتخابی از لابه لای نتایج برخی مطالعات انجام شده و مطالب منتشر شده، جهت اطلاع و توجه بیشتر به پایه ی علمی PRP درمانی در زیر آورده می شود: در کنفرانس سال 2007 انجمن بین المللی بازسازی غضروف، در ورشو لهستان نشان داده شد که PRP تکثیر سلولی غضروف را ارتقاء بخشیده و اثرات مثبت بالینی در بیماری دژنراتیو مفصل زانو دارد.

کمیته بین المللی المپیک (IOC) در سال 2010 یک گروه کارشناسی مأمور کرد تا منابع و مستندات موجود در خصوص درمان های ورزشکاران با استفاده از PRP را مطالعه و پروتکل های درمانی لازم را تدوین و جهت بهره برداری به پزشکان ورزشی فدراسیون ها ارائه دهند. مطالعات کشت Tenocyte انسانی، نشان داده اند که PRP فرآیند تمایز سلولی و ساخت کلاژن را تحریک می کند. در یک مطالعه حیوانی که PRP به تاندون آشیل آسیب دیده یک خرگوش تزریق شده بود ظرف یک هفته التیام و بهبود تاندون و افزایش نیرو و استحکام تاندون قابل ملاحظه بود و در تست های مکانیکال نیز افزایش قابل ملاحظه عملکرد تاندون در مقایسه با گروه کنترل مشاهده شد.

در یک مطالعه یک صد بیمار دچار استئوآرتریت زانو با تزریق چندگانه داخل مفصلی درمان شدند و در تمام موارد نتایج دلخواه شامل کاهش درد و بهبود عملکرد عضو حاصل شد. در مطالعه دیگری 12 ورزشکار، که بدلیل پارگی تاندون آشیل تحت جراحی قرار گرفته بودند، تحت PRP درمانی نیز قرار گرفتند. نتایج آماری تفاوت معنی داری را در کوتاه شدن دوره نقاهت نشان دادند. در یک مطالعه نیز، دو ورزشکار، که دچار پارگی تاندون آشیل بودند، یک نفر با PRP و دیگری بدون PRP تحت جراحی قرار گرفتند. فرد درمان شده با PRP در زمان کوتاه تری بهبود یافت، هیچگونه عارضه ای نشان نداد و در مدت کوتاه تری به بازی و فعالیت روزمره بازگشت. از تعداد 9 بیمار دچار Plantar Fasciitis که تحت درمان با PRP قرار گرفتند، در 6 نفر از انها، درد ظرف دو ماه رفع شد. در 3 نفر دیگر، مجدداً تزریق PRP انجام شد، یکسال بعد بررسی های اولتراسونیک بهبود ظاهری Plantar fascia را در همه بیماران نشان دادند و 9/77 درصد آنها به طور کامل از درد رهایی یافته بودند، ولی یکی از آنها نیاز به تزریق مجدد داشت.

در مطالعه ی دیگری که 12 ورزشکارن تحت عمل Acute Achilles Tendon Repair قرار گرفتند، تعداد 6 نفر با PRP و 6 نفر دیگر بدون PRP مورد جراحی قرار گرفتند نتایج حاکی از بهبود سریعتر و برگشت همه حرکات مفصل در گروه درمان شده با PRPبود. نمونه های بافت شناسی تهیه شده از تاندونیت مزمن، هیچ پاسخ التهابی را در آنها نشان نمی دهد، بلکه بیشتر یک محدودیت ترمیم طبیعی بافت، به همراه یک پاسخ فیبروبلاستیک و عروقی که پاسخ آنژیوفیبروبلاستیک نامیده می شود، در آن قابل مشاهده است. به همین دلیل و با توجه به ماهیت ساختاری تاندون، درمان های جدید نظیر Dry Needling, Prolotherapy, (Awt) Shock Wave Therapy) بجای تلاش برای متوقف کردن پاسخ التهابی، بدنبال ایجاد پاسخ التهابی در تاندون به منظور تحریک شروع فرآیند بهبود در آنند. متأسفانه در درمان های سنتی، معمولاً کورتیکواستروئید تزریق می شود در حالیکه مطالعات حاکی از اثرات جانبی این داروها نظیر تغییرات دائمی در ساختار تاندون است. مفاد فوق اهمیت و جایگاه PRP درمانی در ضایعات تاندونی را به طور قابل ملاحظه ای برجسته می کند. اثرات بازسازی بافت مینیسک به وسیله فاکتورهایی رشد مترشحه از پلاکت ها در مطالعات In- Vitro  و In- Vivo به اثبات رسیده است. محققین معتقدند در آسیب تاندون آشیل، تزریق دو الی سه بار PRP در فواصل پنج الی شش هفته ای، می تواند به بهترین نتیجه و فعالیت کامل و بدون محدودیت و ناراحتی این تاندون منجر شود.

در ایران نیز چند مطالعه حیوانی و انسانی در مورد PRP درمانی صورت گرفته که نتایج آنها نیز حاکی از اثرات مثبت PRP در ترمیم آسیب های عضلانی- اسکلتی است . چند مطالعه دیگر نیز در مرحله طرح تحقیق و در دست پیگیری برای اجرا هستند. شایان ذکر است با توجه به اینکه اثرات مثبت PRP در مطالعات بسیار زیادی به اثبات رسیده و هم اکنون یک روش به عنوان یک روش درمانی قابل انتخاب  پذیرفته شده و در مراکز درمانی دنیا تجویز و اجرا می شود لذا مراکز علمی و تحقیقاتی از محققین خواسته به جای تحقیق در جهت اثبات اثرات درمانی PRP، تحقیقات خود را در جهت استاندارد سازی تکنیک و پروتکل درمان های PRP تمرکز دهند تا در خصوص هرکدام از درمان ها، استانداردهای مقتضی نظیر، تعداد جلسات درمان، فواصل جلسات، تعداد و حجم تزریق در هر جلسه، دوره درمان، ملاحظات قبل و بعد از عمل، تکنیک های تزریق و غیره تعیین و تدوین و در آموزش گروه های پزشکی مورد استفاده قرار گیرند.

پروتکل درمانی های ارتوپدی

همانطور که قبلاً نیز اشاره شد اغلب تحقیقات انجام شده، بر روی تعیین اثرات PRPدر انواع بیماری های پرداخته اند و هنوز تحقیقات قابل ذکری در خصوص مقایسه روش ها و تدوین استانداردها، دستورالعمل ها و پروتکل های درمانی صورت نگرفته است  و متخصصین ارائه دهنده درمان های PRP در واقع پروتکل های درمانی خود را بر اساس پایه علمی مکانیسم عملکرد PRP، فرآیند ترمیم طبیعی بافت های بدن، روش های اجرا شده در تحقیقات مرتبط و ویژگی های پاتوفیزیولوژیکی بیماری مورد نظر، تدوین، اجرا و به متخصصین دیگر نیز پیشنهاد می کنند. مفاد زیر در واقع موارد توافق نظر متخصصین در روش های اجرای درمان های PRP و موارد حائز اهمیت در روش های تحقیقات مرتبط است که جمع بندی و جهت بهره برداری ارائه می شود:

  • ملاحظات قبل از عمل

کاندید کردن بیمار برای PRP یک موضوع بسیار پر اهمیت است زیرا تنها در صورت انتخاب درست بیمار است که می توان اهداف درمانی مورد نظر را محقق ساخت. به همین دلیل لازم است ابتدا بررسی های دقیقی به منظور تشخیص صحیح لحاظ گردد. این بررسی ها شامل : اخذ پیشینه کامل از بیمار، معاینه فیزیکی و تشخیص اولیه بیماری، تأیید تشخیص اولیه و شناسایی میزان و محل دقیق ضایعه با تصویربرداری های لازم نظیر: X-ray، سونو، اسکن و  MRI. انجام آزمایشات کلینیکی به ویژه شمارش پلاکتی. بررسی عدم وجود کنتراندیکاسیون های PRP در بیمار نظیر مصرف داروهای استروئید، آسپرین، ضد انعقاد ها و غیره. طرح موضوع با بیمار و ارائه توضیحات مقتضی در خصوص نوع درمان و روش اجرایی.

  • اقدامات حین عمل

قبل از هر چیز لازم است تأکید شود که کلیه مراحل PRP درمانی باید تحت شرایط سخت گیرانه ضدعفونی و استریل (نظیر اتاق عمل) اجرا شوند و در تمام مراحل باید از ابزار و مواد مصرفی استریل استفاده شود. از بیمار بخواهید پس از پوشیدن گان استریل، در پوزیشن مناسب برای درمان، که مورد نظر شماست، بنشیند و یا بخوابد. ابزار، تجهیزات و مواد مصرفی لازم را آماده کنید. حتماً از کیت معتبر استفاده کنید زیرا تعداد پلاکت ها در PRP نهایی و سلامتی سلول های پلاکتی، بسته به هر کیت متفاوت است و از طرفی نتایج بهینه درمانی، به طور کامل به میزان پلاکت ها و سلامتی آنها در حین تزریق وابسته است. بدین منظور می توانید از راهنمایی های ارائه شده در بخش انواع کیت های استفاده کنید. از بیمار خونگیری کنید و PRP ار برابر دستورالعمل کمپانی سازنده کیت مورد اسفتاده آماده کنید. (کیت های PRP با تنوع بالا در بازار وجود دراند و دستورالعمل هر کدام از آنها در مواردی نظیر، میزان خونگیری، نوع، دور و زمان سانتریفوژ و غیره متفاوت از دیگری است.

موضع عمل را ضدعفونی و تمیز کنید (معمولاً با بتادین). در صورت لزوم می توانید پوست محل تزریق را بی حسن کنید. برای موضع بزرگتر می توانید از بلوک عصبی استفاده کنید. محل تزریق را مشخص و تزریق را انجام دهید. (معمولاً با سر سوزن 18 یا 22 یا بالاتر)، بهتر است موضع تزریق را ابتدا آسپیره کنید و در صورت وجود مایع اضافی در محل ضایعه، آن را تخلیه و سپس PRP را تزریق کنید. محل تزریق را پانسمان کنید. و در صورت تزریقات مفصلی، موضع را بانداژ کنید.

  • نکاتی درمورد  تزریق

1- تفکر اصلی بر این تأکید دارد که بهترین نتایجPRP زمانی حاصل  می شود که به  طور دقیق  در ناحیه آسیب دیده، بافت جای داده شود. به همین دلیل توصیه می شود برای مشاهده محل آسیب و سر سوزن در داخل بافت و تزریق PRP درست در محل آسیب یا موضع مورد نظرتان و نیز پیشگیری از سوراخ شدن اندامهای غیرلازم، حتماً از گایداولتراوسند(دستگاه سونوگرافی) استفاده کنید(بدین ترتیب سوزن تحت مانیتورینگ سونوگرافی در موضع هدایت می شود).

2 – تزریق را میتوان تحت فلوروسکوپی انجام داد یا با آرتروسکوپ مدیریت نمود.

3-  بسیاری از متخصصین معتقدند که PRP را باید روی بافت زنده گذاشت و پیشنهاد می کنند محل آسیب به وسیله سرنگ پانچ یا هر روش دیگر دبرید و سپس با PRP جایگزین شود.- در صورت تزریق PRP تحت آرتروسکوپی، پیشنهاد می شود تزریق پس از خالی کردن مایع آرتروسکوپی انجام شود.

4 – در صورت کاربرد PRP به همراه جراحی، می توان PRP فعال شده را در موضع عمل اسپری نمود و یا پس از افزودن کلسیم و تبدیل آن به ژل ماتریکسی، آن را در موضع  عمل قرار داد.

5-  توصیه می شود در ضایعات گسترده از یک تکنیک پخش (تزریق) تکه تکه روش ساعت بکار برده شود تا PRP در نواحی بیشتری از منطقه آسیب پخش شود. در این تکنیک مقدار حدود 5/1سی سی از PRP، در هر طرف از ضایعه تزریق می شود.

6 – در صورت امکان تصاویر را ضبط کنید .

7- در بیمارانی که از سوزن و تزریق های زیر پوست می ترسند می توان با تجویز ضد اضطراب های خوراکی قبل از عمل، ترس آنان را به حداقل رساند.- برخی از پروتکل ها فعال سازی قبل از تزریق را توصیه نمی کنند و معتقدند در این صورت فرایند بهبود و بازسازی بطور کاملاً طبیعی پیش خواهد رفت.

  • مراقبت های بعد از عمل

اغلب مطالعات اجازه دادند بیمار بعد از دو الی پنج روز فعالیت روزمره خود را شروع کند لیکن باید مد نظر داشت که مراقبت های بعد از عمل بسته به ناحیه درمان، وسعت آن و مدت زمان آن و شرایط بیمار متغیر است. ولی به طور کلی به بیمار توصیه می شود:

1- پس از تزریق 15 الی 20 دقیقه بخوابد و سپس ترخیص شود.

2- تا 48 ساعت حمام نکند، از فعالیت سنگین بپرهیزد و در صورت نیاز از کمپرس سرد در موضع استفاده کند و عضو درمان شده را بالا نگه دارد.

3- تا 6 ماه داروهای استروئیدی مصرف نکند و از فعالیت بیشتر از تحمل عضو درمان شده بپرهیزد.

4- 2 الی 6 هفته بعد برای کنترل نتایج درمان مراجعه کند.

5- از NSAID تا دو هفته پس از تزریق استفاده نکند و در صورت درد شدید از استامینوفن استفاده کند.

6- ممکن است برخی از بیماران درد خفیف تا متوسطی را تا یک هفته پس از تزریق تجربه کند، لذا روش های کنترل درد را به آنان آموزش بدهید

PRP و مقررات آنتی دوپینگ

آژانس جهانی آنتی دوپینگ (WADA) هر ساله لیست مواد روش های معمول را اعلام میکند. هر دارو و روشی که دو معیار از سه معیار زیر را داشته باشد در لیست مواد یا روش های ممنوع قرار می گیرد :

1- افزایش توان عملکردی

2 – خطر برای سلامتی

3 – نقض رو ح ورزشکاری .

آژانس فوق با فرض احتمال بازسازی عضلات بیش از میزان جبران آسیب و افزایش توده عضلانی فرد به بیش از میزان نرمال، روش PRP  را در سال 2010 در لیست روش های ممنوعه قرار داد. لیکن پس از مشاهده گزارشات و نتایج تحقیقات به عمل آمده آزمایشگاهی، حیوانی و انسانی آژانس یاد شده روش PRP را، به شرط استفاده از خون خود فرد و عدم مخلوط کردن با مواد دیگر، از لیست موارد ممنوعه حذف کرد.

جلسات درمان

تعداد جلسات درمان بسیار متغیر بوده و بستگی زیادی به شدت ضایعات خفیف و محدود ممکن است بیمار با یک جلسه درمان، بعد از 4 هفته، به درمان پاسخ داده و بهبود یابد و درضایعات شدید و گسترده ممکن است پاسخ به درمان، 6 ماه به طول انجامد و نیز به تعداد جلسات درمان بیشتری نیاز باشد.- تغلیظ پلاکتی : در این خصوص نظرات بسیار متفاوتی وجود دارد.

برخی منابع غلظت مورد نیاز  را تا هشت وحتی تا ده برابرحالت پایه اعلام کرده اند ، برخی دیگراعلام کرده اند غلظتهای بالاتر ممکن است مضر باشد و اثر مهاری و عملکرد عکس داشته باشد؛ لیکن غلظتی که در بیشتر مطالعات استفاده شده و متخصصین توافق نظر بیشتری روی آن دارند غلظت دو الی شش برابر حالت پایه است که بسته به درمان مورد نظر می توان آن را افزایش یا کاهش داد.

آسیب های حاد و مزمن و PRP

هرچند برخی از متخصصین، PRP را در درمان های آسیب های مزمن مؤثرتر می دانند، لیکن مطالعات جدید حاکی از اثرات مثبت PRP در تسریع روند بهبودی آسیب های حاد نیز است و نشان داده اند که رساندن فاکتور های رشد به عضله آسیب دیده در بازسازی محل آسیب و کاهش اسکار زخم مؤثر است این مطالعات PRP را برای موارد حاد نیز پیشنهاد می کنند به خصوص در مواردی که یک آسیب حاد پس از گذشت شش هفته بهبود مناسبی نداشت، احتمالاً فرایند ترمیم در آن متوقف شده و کاندید درمان با PRP است.

اشکال کاربردی

PRP را می توان طی یک جراحی باز بصورت ژل یا مایع تزریقی ویا بصورت مخلوط با گرافت استخوان یا لیگامان استفاده نمود. ولی بطور معمول، در جراحی های باز فرم ژلاتینی آن و در جراحی های بسته فرم تزریفی آن را به کار می برند

بی حسی و NSAID

پزشکانی که از PRP  بهره می برند در خصوص استفاده از بی حسی موضعی و مصرف داروهای غیر استروئیدی (NSAID)قبل و بعد از PRP، توافق نظر ندارند.

گلبول های سفید

PRP حاوی گلبول های سفید شامل سلول هایی نظیر نوتروفیل ها، مونوسیت و لنفوسیت ها نیز است. در این خصوص دو نظر متفاوت وجود دارد: برخی معتقدند که وجود گلبول های سفید باعث می شود PRP مانند یک آنتی بیوتیک بیولوژیکی، که اثر آنتی باکتریال آن تا شش ساعت ادامه دارد، عمل کند و لذا PRP می تواند علاوه بر تسریع روند بهبودی زخم های صعب العلاج، به عنوان یک پانسمان آنتی باکتریال بیولوژیک بر روی زخم ها مد نظر باشد. برخی نیز معتقدند چون اثرات گلبول های سفید روی بافت آسیب دیده مطالعه نشده است، ممکن است مضر باشند .

فعال شدن ناخواسته

برای جلوگیری از فعال شدن ناخواسته پلاکت ها، بسیاری از پروتکل ها توصیه می کنند برای خونگیری و نیز تزریق PRP، از سوزن های 22 و بزرگتر استفاده شود .

آموزش تزریق

تزریق PRP صرفاً باید توسط پزشکانی انجام شود که دوره های تئوری PRP درمانی و دوره های عملی آماده سازی و تزریق PRP را گذرانده باشند. این موضوع بسیار پر اهمیت است که پزشکان علاقه مند به این نتیجه برسند که این یک روش درمانی خاص و متفاوت از درمان های قبلی است و باید ضمن مطالعه و درک پایه علمی آن، نسبت به آموزش دقیق این مهارت اقدام کنند تا در کاندید کردن بیمار برای PRP و اجرای دقیق و صحیح آن، عملکردی موفقیت آمیز داشته باشد.

- ایمنی PRP

تا کنون هیچگونه گزارشی مبنی بر واکنش ایمنولوژیکی، انتقال بیماری، تحریک هیپریلازی و مواردی از این قبیل از طریق PRP بوسیله محققین ثبت نشده است. برای اینکه PRP یک فراورده اتولوگ است و از خون خود فرد تهیه می شود و نمی توان عارضه ای برای آن متصور شد. در یک مطالعه نیز 800 بیمار مبتلا به استئوآرتریت زانو، که با تزریق PRP تحت درمان قرار گرفته بودند، به منظور بررسی و شناسایی عوارض احتمالی، پیگیری و بررسی شدند و هیچ گونه عوارضی شناسایی نشد. شایان ذکر است در صورت عدم رعایت شرایط استریل، استفاده از کیت های متفرقه و عدم رعایت دستورالعمل ها، احتمال بروز عوارضی مانندِ عفونت، خونریزی، آسیب های عصبی، عدم جوابدهی به درمان و حتی مرگ و میر وجود دارد؛ لیکن هیچکدام از آنها در ارتباط با محتویات PRP نیستند و در صورت عدم رعایت اصول بهداشتی، ممکن است در نتیجه تزریق یک آمپول مسکن نیز بروزیابند.

دندانپزشکی

تعدادی از بیماری های دهان و دندان منجر به تحلیل لثه و آسیب به استخوان فک می شوند. در شرایط پیشرفته این  بیماریها، دندانپزشک مجبور به انجام جراحی ترمیم لثه و استخوان و ایمپلنت گذاری است. برای ترمیم لثه از بافت نرم( معمولاً از سقف دهان به عنوان عضو دهنده) و برای ترمیم استخوان به روش اتوژن از پیوند بافت استخوان( معمولاً از کرست ایلیاک به عنوان عضو دهنده) استفاده می شود. همانطور که در بخش جراحی پلاستیک نیز اشاره شد، در هر پیوند عضوی، عوامل مختلف فیزیولوژیکی و گاهی ناشناخته زیادی، ممکن است بافتهای پیوندی را با عفونت، نکروز  و پس زدن مواجه سازند. همچنین ممکن است شرایط برداشت و انتقال بافت، موجب مرگ برخی از سلولها یا تغییراتی در آنها شود و بدین ترتیب از قدرت تکثیر  و جوش خوردن آن در محل جدید بکاهند. با توجه به مفاد پیشین در مورد مکانیسم عملکردPRP درمانی در رگزایی و تحریک فرایند ترمیم، منطقی است که اگر این جراحی ها نیز با PRP همرا  شوند می توانند نتایج درمانی خود را ارتقا بخشند. در زمینه گرافت های ترمیمی لثه و فک نیز تحقیقات زیادی انجام شده و اثرات مثبت PRP در ارتقاء نتایج درمانی ثبت شده است. متخصصین مرتبط استفاده از PRP را در موارد زیر به دندانپزشکان پیشنهاد می کنند:

Aids in soft tissue healing and minimizes swelling –Bone Grafts, sinus lift, ridge augmentation- Implants- Periodontal – Repair of bone defects- Repair of fistulas between the cavity and mouth.

چشم پزشکی

با توجه به مکانیسم عمل PRP در تحریک و تسریع فرآیند  ترمیم، بی شک در هر بیماری که تحریک یا تسریع فرآیند ترمیم مؤثر باشد، می توان از PRP بهره برد به شرطی که امکان تهیه و کاربرد ان برای بیماری مورد نظر امکان پذیر باشد. هرچند استفاده از PRP دردرمانهای چشم پزشکی هنوز در حد قابل توجهی توسعه نیافته است، لیکن تحقیقات متعددی حاکی از اثرات مثبت این فراورده در برخی بیماریهای چشمی است. به طور مثال: در یک مطالعه بالینی که 18 بیمار به نوع شدید سندرم خشکی چشم، تحت درمان با PRP موضعی قرار گرفتند، پس از یک ماه پیگیری، 89 درصد از افراد بهبود قابل توجهی را نشان دادند. نویسندگان این مطالعه، نتیجه گیری کردند کهPRP اتولوگ یک درمان بسیار مؤثر برای علایم خشکی شدید چشمی  است و نتایج حاصله را درمجله تحقیقات چشم منتشر کردند. در یک مطالعه دیگرکه 19 بیمار دچار سوراخ ماکولا با PRP درمان شدند، پس از 9 ماه، بسته شدن آناتومیک سوراخ ماکولا در 18 نفر از آنان دیده شد. در یک مطالعه حیوانی روی خرگوش نیز، اثر PRP بر تسریع بهبود و ارتقای نتایج درمانی پیوند قرنیه چشم را نشان داده است. به طور کلی تحقیقات اخیر نشان داده اند که PRP در درمان و یا کمک به درمان موارد زیر مؤثر است: – موارد متوسط تا شدید سندرم خشکی چشم – ترمیم بعد از لیزر سطحی چشم – زخمهای اپیتلیال قرنیه – بازسازی سوراخ شدگی قرنیه – ترمیم آسیبهای بعد از جراحی.

فراوردهPRP چشمی(Eye PRPیا E- PRP) به صورت قطره یا ژل تهیه می شود که قطره PRP معمولاً تحت شرایط استریل، با استفاده مواد استریل و یکبارمصرف و داخل هود بیولوژیک تهیه می شود و تا مدتی در یخچال قابل نگهداری است. جالب اینکه تاکنون هیچ عارضه جانبی از این فراورده گزارش نشده است.

تخصص های دیگر

با توجه به نقش پلاکتها و مواد مترشحه از آنها، در فرایندهای بازسازی بافتهای آسیب دیده به طور کلی می توان نتیجه گرفت: درهرعارضه ای که تحریک فرایند بازسازی بافت موضع، بتواند نقشی در بهبود عارضه داشته باشد، می توان از PRP استفاده کرد.

نتیجه گیری

با توجه به مکانیسم عملکرد PRP درمانی، که با تحریک فرآیند طبیعی بافت و کمک در تسریع روند آن، عمل می کند، می توان گفت PRP درمانی، مکملی فوق العده مناسب و بجا برای درمان های موجود و مرسوم (جراحی و طبی) و در مواردی جایگزینی قابل انتخاب و غیر قابل مقایسه برای برخی درمان های دارویی و حتی برخی جراحت هاست.

منبع : کتاب PRP



پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

کلینیک طب فیزیکی و فیزیوتراپی امید

آدرس کلینیک دیباجی :
تهران ، خیابان پاسداران، خیابان شهید کلاهدوز (دولت)، دیباجی جنوبی، روبروی سنجابی، پلاک 17



آدرس کلینیک مطهری:
تهران،خیابان ولیعصر، نرسیده به استاد مطهری، کوچه شهید حسینی راد « کوچه افتخار سابق»،پلاک 34، طبقه همکف

-

Share →